Steroidfreie Immunsuppression:

In den vergangenen Jahren war der Entzug von Steroiden eines der beherrschenden und mitunter leidenschaftlich kontrovers geführten Themen in der Nierentransplantation. Zuletzt ist es ruhiger um dieses Thema geworden. Liegt dies daran, dass nun alle Unklarheiten beseitigt sind? Können wir sicher Steroide entziehen? Enthalten wir all den Patienten, bei denen wir uns dagegen entscheiden, womöglich fahrlässig ein verbessertes kardiovaskuläres Risikoprofil vor?

Die vorliegende Übersicht fasst die aktuelle Evidenzlage zusammen, präsentiert interessante neue Daten zur Rekurrenz der Grunderkrankung nach Steroidentzug und stellt sich der Frage: Ist Steroidentzug ein „Kann“, ist er ein „Muss“ und bei wem sollte man die Finger davon lassen?

Steroidentzug: Warum sollte ich?

Über 90% aller akuten Rejektionen ereignen sich im ersten Jahr nach Transplantation (Nankivell BJ; N Engl J Med 2003; 349:2326). Es stellt sich daher die Frage, ob wir unsere nierentransplantierten Patienten jenseits dieser Zeit einer „Überimmunsuppression“ aussetzen. Diesem Gedanken folgend, stellt der Steroidentzug eine interessante Option dar. Die Steroidgabe geht mit einer erhöhten Prävalenz von Hypertonie, Hyperlipidämie, Gewichtszunahme und Diabetes einher (Fellstrom B; BioDrugs 2001; 15:261). Intuitiv mag man denken: „Unter den hohen Dosen zu Beginn vielleicht. Aber hat die langfristig unter der Cushing-Schwelle liegende Dosis von z. B. 5 mg Prednisolon wirklich noch einen Effekt auf das kardiovaskuläre Risikoprofil? In der Tat stellt die Fortführung der Kortikoidtherapie nach Nierentransplantation einen unabhängigen Risikofaktor für ein Versterben des Patienten im Verlauf dar (Vanrenterghem YF; Transplantation 2008; 85:209). Steroide haben ferner Nebenwirkungen außerhalb des kardiovaskulären Systems wie Osteoporose, Frakturen, aseptische Knochennekrosen, Katarakte oder Ulzera. Diese Nebenwirkungen sind dosis-abhängig, sodass ein frühes Ausschleichen wünschenswert erscheint. Tatsächlich werden in Deutschland hingegen nur sehr wenige Patienten steroidfrei behandelt. Der Grund hierfür ist die Sorge um eine erhöhte Rejektionsrate und eine langfristig verschlechterte Transplantatfunktion. Der Steroidentzug ist somit als eine Kosten-Nutzen-Rechnung zwischen einer etwaigen Unterimmunsuppression und der Inkaufnahme von Nebenwirkungen zu sehen.