Wundmanagement an der Dialyse

Chronische Wunden treten bei Dialysepatienten wesentlich häufiger auf als in der Normalbevölkerung und haben eine höhere Majoramputationsrate. Bei gleichzeitig vorliegendem diabetischem Fußsyndrom besteht eine erschreckend hohe Mortalität von 38% im ersten Jahr (Hinchliffe RJ, Diabetes Metab Res Rev 28:179-217, 2012).

Ursache der chronischen Wunde sind: Varikosis mit chronischer venöser Insuffizienz, arterielle Durchblutungsstörung (pAVK ) und Polyneuropathie. Etwa 40% der Dialysepatienten haben Diabetes mellitus mit daraus resultierender Arteriosklerose und Polyneuropathie. Nierenerkrankung per se begünstigt eine Arteriosklerose und Polyneuropathie, was die Entstehung von chronischen Wunden extrem begünstigt und die Wundheilung gleichzeitig verschlechtert. Außerdem fehlen bei diesen Patienten häufig die klinischen Vorboten und nicht selten erscheint der Patient zur Dialyse mit einer Nekrose oder Gangrän, obwohl bei der vorherigen Dialyse – also vor zwei Tagen – noch nichts zu sehen war. Die chronische venöse Insuffizienz spielt bei Dialysepatienten hinsichtlich Wunden nur eine untergeordnete Rolle und wird nur kurz behandelt.

Chronische venöse Insuffizienz

Varikosis ist die Ursache der chronischen venösen Insuffizienz. Vor jeder Behandlung der venösen Insuffizienz – konservativ mit Kompressionsstrümpfen und Operation – muss die arterielle Durchblutung abgeklärt werden. Bei der Hauptstammvarkosis tastet man in der Leiste am stehenden Patienten mit Valsalva-Manöver (akutes Pressen wie bei Stuhlgang) ein Schwirren beim Rückfluss des Blutes in die V. saphena magna. Aussagekräftiger ist die Duplexsono-graphie bei gleichem Manöver. Die Spätfolge der Varikosis ist die chronische venöse Insuffizienz, beginnend mit kleinfleckiger bis großflächiger Hyperpigmentierung der Haut. Über die Hautatrophie (weiße Flecken) entstehen schließlich Ulcera. Diese sind vorwiegend über dem Innenknöchel, während die arteriellen Ulcera hauptsächlich über dem Außenknöchel und am Fuß lokalisiert sind. Ausgeprägtere Seitenastvarikosis oder Hauptstammvarikosis der V. saphena magna sollten frühzeitig operiert werden, da bei zunehmender Dauer der Dialyse eine pAVK ins Spiel kommt und dann eine Operation und Kompressionsbehandlung nicht mehr möglich ist. Bei Hautveränderungen oder Beschwerden – Schmerzen und Schwellneigung am Abend – ist die Operation indiziert. Eine Operation ist auch bei bestehenden Ulcera möglich. Die V. saphena magna soll nur im insuffizienten Anteil – häufig ist der Unterschenkel nicht betroffen – gestrippt werden. Der verbliebene Rest sollte nach Möglichkeit für spätere Bypässe erhalten bleiben. Außerdem wird dadurch das Risiko, den Nervus saphenus am Unterschenkel zu verletzen, stark vermindert.