INTENSIV-News
Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients.
Sakr
Y, Payen D, Reinhart K, et al. Br J Anaesth 2007; 98:216-24
Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany.
BACKGROUND:
The influence of hydroxyethyl starch (HES) solutions on renal function
is controversial. We investigated the effect of HES administration on
renal function in critically ill patients enrolled in a large
multicentre observational European study.
METHODS: All adult patients
admitted to the 198 participating intensive care units (ICUs) during a
15-day period were enrolled. Prospectively collected data included daily
fluid administration, urine output, sequential organ failure assessment
(SOFA) score, serum creatinine levels and the need for renal
replacement therapy (RRT) during the ICU stay.
RESULTS:: Of 3147
patients, 1075 (34%) received HES. Patients who received HES were older
[mean (SD): 62 (SD 17) vs 60 (18) years, P = 0.022], more likely to be
surgical admissions, had a higher incidence of haematological malignancy
and heart failure, higher SAPS II [40.0 (17.0) vs 34.7 (16.9), P <
0.001] and SOFA [6.2 (3.7) vs 5.0 (3.9), P < 0.001] scores, and less
likely to be receiving RRT (2 vs 4%, P < 0.001) than those who did
not receive HES. The renal SOFA score increased significantly over the
ICU stay independent of the type of fluid administered. Although more
patients who received HES needed RRT than non-HES patients (11 vs 9%, P =
0.006), HES administration was not associated with an increased risk
for subsequent RRT in a multivariable analysis [odds ratio (OR): 0.417,
95% confidence interval (CI): 0.05-3.27, P = 0.406]. Sepsis (OR: 2.03,
95% CI: 1.37-3.02, P < 0.001), cardiovascular failure (OR: 6.88, 95%
CI: 4.49-10.56, P < 0.001), haematological cancer (OR: 2.83, 95% CI:
1.28-6.25, P = 0.01) and baseline renal SOFA scores > 1 (P < 0.01
for renal SOFA 2, 3, and 4 with renal SOFA = 0 as a reference) were all
associated with a higher need for RRT.
CONCLUSION: In this
observational study, haematological cancer, the presence of sepsis,
cardiovascular failure and baseline renal function as assessed by the
SOFA score were independent risk factors for the subsequent need for RRT
in the ICU. The administration of HES had no influence on renal
function or the need for RRT in the ICU.
In letzter Zeit wird unter Intensivmedizinern eine heftige, emotionale,
ja fast missionarische Diskussion geführt, inwieweit Hydroxyethylstärke
(HES) bei Patienten mit Sepsis ein Nierenversagen verursachen kann. Die
Fronten sind schon dermaßen festgefahren, dass die "HES-Gegner" eine
kompromisslose Entfernung von HES aus den Medikamentenschränken aller
Intensivstationen fordern, während die "HES-Befürworter", leider oft
unterstützt von der pharmazeutischen Industrie, unaufhaltsam Kommentare
und Beiträge verfassen, die die Unbedenklichkeit von HES belegen sollen.
Dabei erweisen beide Parteien der Sache keinen guten Dienst, zumal
diese Diskussion auf einem erschreckend unwissenschaftlichen Niveau
geführt wird.
Diese Diskussion erreichte nun vorläufig einen
unrühmlichen Höhepunkt, indem bereits vor mehreren Monaten ein
siebenseitiger kritischer Kommentar ("Studienprotokoll der VISEP-Studie -
Eine kritische Stellungnahme", Anaesthesist 2007; 56:71) zu einer erst
jetzt im Jänner 2008 publizierten Studie ("Intensive Insulin Therapy and
Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis", New Engl J Med 2008;
358:125) veröffentlicht wurde. Leider agierten die Autoren dieser
VISEP-Studie ebenfalls unglücklich, indem sie ihre präliminären
Ergebnisse seit über 2 Jahren bei Kongressen vorstellen und unkritisch
als "Weißheit letzter Schluss" verstanden wissen wollen. Aber nun ist
die Katze aus dem Sack und die Ergebnisse der VISEP-Studie eben im New
England Journal of Medicine (Brunkhorst et al., NEJM 2008; 358:125)
nachzulesen.
Diese Multicenter-Studie wurde im Rahmen einer
geplanten Imterimsanaylse nach Einschluss von 537 Patienten mit schwerer
Sepsis und septischem Schock abgebrochen, da jene Gruppe die HES
erhielt, signifikant häufiger ein akutes Nierenversagen entwickelte (35%
vs. 23%, p=0.002). Der Abbruch der Studie ist jedoch meiner Meinung
nach diskussionswürdig, da die beiden Hauptzielparameter Mortalität
(26,7% vs 24,1%, p=0.48) und der mediane SOFA-Score (8,0 vs 7,5 Punkte,
p=0.16) zum Zeitpunkt des Studienabschlusses nicht signifikant
unterschiedlich waren und auch keinen Trend weder in die eine noch in
die andere Richtung zeigten. Die Rate an akutem Nierenversagen war
hingegen nur einer von 14 Nebenzielparametern.
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