Ab welchem Hämatokrit sollte ein Patient mit akutem Koronarsyndrom transfundiert werden?

Die Anämie des koronarkranken Patienten stellt den behandelnden Arzt vor eine schwierige Entscheidung. Soll er in Anbetracht von Rheologie, Transfusionsrisken, Kosten und der Literatur, die Blutsparen empfiehlt, mit der Transfusion zuwarten oder soll er mit Rücksicht auf die myokardiale Sauerstoffversorgung, der unklaren koronaren Reserve des Patienten doch lieber eine Konserve verabreichen?

Nachdem über Jahrzehnte diese Diskussion mit Fallberichten über Zeugen Jehovas, episodische Berichte über Infarkte bei durchaus gar nicht so niedrigen Hämoglobin-Werten und eine große Anzahl von tierexperimentellen Arbeiten geführt wurde, stellte die Studie von Hebert (Crit Care Med 2001; 29:227) erstmals eine Auswertung einer großen Anzahl von koronarkranken Patienten dar. Doch dies war eine post-hoc Analyse und die Schlussfolgerung der Autoren kommt in ihrer Klarheit der Aussage eines Politikers über den Ausschluss von Steuererhöhungen im nächsten Jahr gleich: "Eine restriktive Transfusionsstrategie erscheint im Allgemeinen bei den meisten kritisch kranken Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung sicher zu sein, mit der möglichen Ausnahme von Patienten mit akutem Myokardinfarkt und instabiler Angina". Wu et al. (NEJM 2001; 345:1230) berichten eine Auswertung von 234769 Transfusionen bei älteren Patienten mit frischem Myokardinfarkt und kommen zu dem Schluss, dass ein Hämatokrit von unter 33% eher von Vorteil ist. Nicht nur die Tatsache, dass kaum jemand noch eine Transfusion bei einem Hämatokrit von 33% gibt, hat hier Kritik erzeugt, sondern auch die Inhomogenität der gesammelten Daten. Nicht verwunderlich, beanstanden die Autoren, dass es keine definitive Evidenz für die (zur Zeit gehandhabte) liberale Transfusionspraxis bei anämischen Patienten mit akutem Koronarsyndrom gibt. Einige Kollegen werden an die Arbeit von Smith und Pell (BMJ 2003, 327:1459) erinnert, in der die Autoren nach einem regelrecht durchgeführten evidence-based Prozess mit systematischem Review der Literatur zum Schluss kommen, dass der Gebrauch von Fallschirmen zur Verhinderung von Verletzungen bei Stürzen aus großer Höhe durch keine ausreichende Evidenz gestützt wird und daher nicht empfohlen werden kann. Unsere Fragestellung hat das gleiche Problem: Die Durchführung einer randomisierten, kontrollierten Studie, in der auf die Gabe von Erythrozyten bei anämischen Patienten mit akutem Koronarsyndrom verzichtet wird, ist schwierig und nicht leicht durch eine Ethikkommission zu bekommen.

Doch nicht nur die in der TRICC Studie (Crit Care Med 1998; 26:482) an einem allgemeinen Kollektiv von Intensivpatienten gewonnenen Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Transfusionen keineswegs mehr jenen harmlosen Status des, "wenn sie nichts nützen, dann schaden sie wenigstens nicht" haben. Deshalb sind Untersuchungen wie die vorliegende auch wichtig und interessant.