Ist Arginin gefährlich oder eher essentiell für den septischen Patienten?

Zu den vielen Kontroversen über die Wirksamkeit intensivmedizinischer Therapien gesellt sich eine weitere hinzu, nämlich die, ob die Zufuhr der Aminosäure L-Arginin (z.B. als Bestandteil einer "Immunonutrition") für den Intensivpatienten essentiell oder aber schädlich, gar tödlich ist. Dieses breite Spektrum an Möglichkeiten ergibt sich aus dem oben angeführten Review und jüngst publizierten (Ernährungs-)Empfehlungen. Der klinische Anwender steht diesen einander diametral entgegengesetzten Meinungen wohl ziemlich hilflos gegenüber.

Vor allem ausgelöst durch die Empfehlungen der Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support (CCPG) (Heyland et al. J Parent Enteral Nutr 2003, 27:355), wurde in den letzten beiden Jahren die Zufuhr einer Arginin-hältigen (enteralen) Immunonutrition bei septischen Patienten als kontraindiziert, sogar mortalitätserhöhend angesehen. Die Gruppe um Heyland kam zu dieser Schlussfolgerung, indem sie aus Metaanalysen und Subanalysen L-Arginin als möglichen negativen Ernährungszusatz bei septischen Patienten herausfilterte. Dies hat dazu geführt, dass eine Firma (Nutricia) ein klinisch breit akzeptiertes Arginin-hältiges Präparat (Stresson®) vom Markt genommen hat, um rechtlichen Konsequenzen zuvorzukommen und eine weitere Firma (Novartis) starke Einbußen beim Verkauf ihres Immunonutritionproduktes Impact® hinnehmen musste. Umso erstaunlicher mag es nun für den Intensivmediziner erscheinen, dass in dem jüngst erschienenen, oben angeführten Review die Sepsis nun als ein "Arginin-defizientes" Zustandsbild definiert wird.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie sich die Datenlage in den zurzeit vorliegenden experimentellen und klinischen Originalstudien präsentiert, ob nun Arginin nützlich oder schädlich ist.

Argininkonzentrationen beim septischen Patienten

Bestimmungen des Argininspiegels im Plasma und Muskelgewebe ergaben, dass es in der Sepsis zu einem Argininmangel kommt. Eigene Ergebnisse zeigten, dass die Argininspiegel septischer Patienten im Plasma um 33% und im Muskelgewebe um 38% unter dem Normalwert liegen. Im Lebergewebe ist kein freies L-Arginin messbar, da die hepatische Arginasekonzentration so hoch ist, dass aufgenommenes L-Arginin sofort metabolisiert wird. Neben der Arginase konkurrieren die 3 Isoenzyme der Nitric-oxide Synthase (NOS) um das Substrat L-Arginin. Diese Isoenzyme sind die konstitutive, die endotheliale, und die induzierbare NOS.