Intraaortale Gegenpulsation bei akutem Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock

Eine effektive Antikoagulation während und nach einer Koronarintervention bei akutem Myokardinfarkt und kardiogenem Schock ist eine wichtige Voraussetzung für ein Offenbleiben der behandelten Gefäße. Im Folgenden wird der Einsatz der intraaortalen Gegenpulsation mit Explantation des Katheters ohne Heparinlücke durch Verwendung eines Gefäßverschlusssystems beschrieben.

Bei einem 53jährigen Mann waren ohne Prodromi heftigste pectanginöse Beschwerden aufgetreten. Bei Eintreffen des Notarztes war der Patient hypoton und kaltschweißig, im EKG zeigten sich ausgeprägte Hebungen im Bereich der Vorderwand. Im weiteren Verlauf einmaliges Kammerflimmern mit Notwendigkeit einer Defibrillation. Nach Gabe von ASS und 3000 IE Heparin i.v. sofortige Einleitung einer systemischen Lysetherapie mit rt-PA (100 mg Gesamtdosis) wurde der Patient unter dem Zeichen eines kardiogenen Schocks in unsere Klinik zur Akut-PTCA gebracht. Es erfolgte eine primäre Kreislaufstabilisation mit Noradenalin und Dobutamin. Die Koronarangiographie ergab den Befund einer subtotalen Einengung des RIVA noch vor Abgabe von wesentlichen Seitenästen mit verzögertem Fluss in der Peripherie. Daneben wies die dominant angelegte RCA eine proximale höchstgradige Einengung mit Thromben in diesem Bereich auf. Angesichts dieser Befunde wurde primär eine intraaortale Gegenpulsation (Fa. Arrow, Durchmesser des Ballonkatheters 8,5 F) über die rechte Leiste eingebracht. Daraufhin erfolgte eine primär erfolgreiche Rekanalisation des RIVA mittels Stent-Implantation. Bei weiterhin symptomatischen Patienten erfolgte in gleicher Sitzung auch eine Revaskularisation im Bereich der RCA mit Stent-Implantation (Abb. 1). Unter weiterhin laufender intraaortaler Gegenpulsation (Verhältnis zur Pulsfrequenz 1:1) konnte am Tag 2 die Katecholamintherapie reduziert und anschließend beendet werden.

Die Antikoagulation wurde im Herzkatheter-Labor bei Zustand nach Lysetherapie mit unfraktioniertem Heparin auf eine ACT von 250 sec titriert. Auf eine Gabe von GP IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten wurde in Anbetracht der vorausgegangenen Lysetherapie verzichtet. Postinvertentionell wurde eine aPTT von 70 sec angestrebt. Die Explantation der IABP erfolgte nach 48 Stunden mit primärem Verschluss der Punktionsstelle mittels Angioseal 8 F (Fa. St. Jude Medical) ohne Unterbrechung der Heparininfusion. Es traten keine Komplikationen in der Leiste auf, der Patient konnte im Weiteren problemlos mobilisiert werden.