INTENSIV-News
Die Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) tritt bei Patienten mit
akutem respiratorischem Versagen unter maschineller Beatmung auf, wobei
zum Zeitpunkt der Intubation noch kein Hinweis auf eine Pneumonie
vorgelegen hat. Die VAP ist eine häufige Komplikation auf
Intensivstationen, die rund 15-35% aller beatmeter Patienten betrifft
(Eggimann P; Intensive Care Med 2003; 29: 2086), wobei die angegebenen
Raten abhängig vom untersuchten Patientenkollektiv und den
Diagnosekriterien (in manchen Studien klinischer Verdacht und
Röntgen-Veränderungen, in anderen zwingend auch invasiver Keimnachweis
mit einem Bürstenabstrich (protected specimen brush) [PSB] oder einer
bronchoalveolären Lavage [BAL]) schwanken. Die VAP hat eine erhöhte
Morbidität, Mortalität und Kosten zur Folge (Warren DK; Crit Care Med
2003; 31:1312).
Diagnose
Wie eine VAP am besten diagnostiziert werden soll, steht noch immer zur
Diskussion. Das Dilemma ist, dass nicht nur die Diagnose der VAP per se
nötig ist, sondern auch der ursächliche Keim identifiziert werden
sollte, um eine geeignete antibiotische Behandlung beginnen zu können.
Der klinische Verdacht sollte bei jedem mehr als 48 Stunden beatmeten
Patienten mit Zeichen einer Pneumonie (Fieber, Leukozytose, erhöhte
Entzündungsmarker, purulentes Trachealsekret etc.) geäußert werden,
obwohl keines dieser Zeichen spezifisch für eine VAP ist. Zur weiteren
Stützung der Diagnose werden mikrobiologische Kulturen benötigt. Hierfür
wird Sekret aus den unteren Atemwegen durch verschiedene Techniken wie
endotracheales Absaugen oder fiberoptische Bronchoskopie (BAL, PSB)
gewonnen. Qualitative Kulturen aus endotrachealem Aspirat haben den
Vorteil der geringeren Invasivität und der geringen erforderlichen
Erfahrung. Die Identifikation von nicht pathogenen Organismen kann den
positiv prädiktiven Wert reduzieren. Eine Kultur von > 105-106
Kolonie bildenden Einheiten (cfu)/ml wird als Indikator für eine
Pneumonie angesehen (Wimberley N, Am Rev Respir Dis 1979; 119:337). Bei
PSB wird bakterielles Wachstum von > 103 cfu/ml als Hinweis für eine
Infektion herangezogen, wohingegen bei der BAL die quantitative Schwelle
für eine Infektion bei > 104 cfu/ml gelegt wird (de Jaeger A; Crit
Care Med 1999; 27:2548). Zuvor verabreichte Antibiotika reduzieren die
Sensitivität der PSB deutlich. BAL und PSB können auch ohne
Bronchoskopie "blind" gewonnen werden, was weniger Erfahrung benötigt
und dadurch möglicherweise breitere Anwendung finden wird. Die
Lungenbiopsie sollte Patienten, bei denen weniger invasive
Diagnosetechniken versagen und die auf die verabreichte Therapie nicht
ansprechen, vorbehalten sein. Ein sehr nützlicher Evidenz-basierter
Diagnose-Algorithmus wurde von dem Health and Science Policy Committee
of the American College of Chest Physicians vorgeschlagen (Chest 2000;
117:177S) (Abbildung 2).
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Tags: intensiv-news pneumologie beatmung pneumonie ventilator-assoziiert
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