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Ventilator-assoziierte Pneumonie

Diagnose, Prävention und Management


Die Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP) tritt bei Patienten mit akutem respiratorischem Versagen unter maschineller Beatmung auf, wobei zum Zeitpunkt der Intubation noch kein Hinweis auf eine Pneumonie vorgelegen hat. Die VAP ist eine häufige Komplikation auf Intensivstationen, die rund 15-35% aller beatmeter Patienten betrifft (Eggimann P; Intensive Care Med 2003; 29: 2086), wobei die angegebenen Raten abhängig vom untersuchten Patientenkollektiv und den Diagnosekriterien (in manchen Studien klinischer Verdacht und Röntgen-Veränderungen, in anderen zwingend auch invasiver Keimnachweis mit einem Bürstenabstrich (protected specimen brush) [PSB] oder einer bronchoalveolären Lavage [BAL]) schwanken. Die VAP hat eine erhöhte Morbidität, Mortalität und Kosten zur Folge (Warren DK; Crit Care Med 2003; 31:1312).

Diagnose

Wie eine VAP am besten diagnostiziert werden soll, steht noch immer zur Diskussion. Das Dilemma ist, dass nicht nur die Diagnose der VAP per se nötig ist, sondern auch der ursächliche Keim identifiziert werden sollte, um eine geeignete antibiotische Behandlung beginnen zu können. Der klinische Verdacht sollte bei jedem mehr als 48 Stunden beatmeten Patienten mit Zeichen einer Pneumonie (Fieber, Leukozytose, erhöhte Entzündungsmarker, purulentes Trachealsekret etc.) geäußert werden, obwohl keines dieser Zeichen spezifisch für eine VAP ist. Zur weiteren Stützung der Diagnose werden mikrobiologische Kulturen benötigt. Hierfür wird Sekret aus den unteren Atemwegen durch verschiedene Techniken wie endotracheales Absaugen oder fiberoptische Bronchoskopie (BAL, PSB) gewonnen. Qualitative Kulturen aus endotrachealem Aspirat haben den Vorteil der geringeren Invasivität und der geringen erforderlichen Erfahrung. Die Identifikation von nicht pathogenen Organismen kann den positiv prädiktiven Wert reduzieren. Eine Kultur von > 105-106 Kolonie bildenden Einheiten (cfu)/ml wird als Indikator für eine Pneumonie angesehen (Wimberley N, Am Rev Respir Dis 1979; 119:337). Bei PSB wird bakterielles Wachstum von > 103 cfu/ml als Hinweis für eine Infektion herangezogen, wohingegen bei der BAL die quantitative Schwelle für eine Infektion bei > 104 cfu/ml gelegt wird (de Jaeger A; Crit Care Med 1999; 27:2548). Zuvor verabreichte Antibiotika reduzieren die Sensitivität der PSB deutlich. BAL und PSB können auch ohne Bronchoskopie "blind" gewonnen werden, was weniger Erfahrung benötigt und dadurch möglicherweise breitere Anwendung finden wird. Die Lungenbiopsie sollte Patienten, bei denen weniger invasive Diagnosetechniken versagen und die auf die verabreichte Therapie nicht ansprechen, vorbehalten sein. Ein sehr nützlicher Evidenz-basierter Diagnose-Algorithmus wurde von dem Health and Science Policy Committee of the American College of Chest Physicians vorgeschlagen (Chest 2000; 117:177S) (Abbildung 2).

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Tags: intensiv-news pneumologie beatmung pneumonie ventilator-assoziiert 

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