Vasopressoren bei hepatorenalem Syndrom?

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist eine funktionelle, reversible Nierenfunktionseinschränkung bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz. Die Diagnose eines HRS wird durch eine Einschränkung der Nierenfunktion (KrS > 2.5 mg/dl) und verminderter Natriumelimination (FENa < 1%) sowie normalem Harnbefund (zum Ausschluss einer primären Nierenerkrankung) nach Ausschluss anderer Ursachen wie Hypovolämie, Infektionen, Nephrotoxine, erhöhtem intraabdominellem Druck bei gleichzeitigem Bestehen einer Leberschädigung gestellt. Die Prognose ist von der Geschwindigkeit der Entwicklung eines HRS abhängig; besonders ungünstig ist sie bei Patienten, bei denen die Verschlechterung der Nierenfunktion sehr rasch, d. h. innerhalb von 2 Tagen auftritt (HRS Typ 1). Obwohl das HRS als ein voll reversibles Krankheitsbild angesehen wird, waren die therapeutischen Anstrengungen bislang nur von einem mäßigen Erfolg begleitet. Da die Grunderkrankung - die Leberinsuffizienz - nicht beeinflusst wird, wurde durch diese Maßnahmen bislang meist nur die Kurzzeitprognose verbessert.

Langsfristig muss nach wie vor die Lebertransplantation als einzig effektive Therapie angesehen werden. Grundlage für die heutigen therapeutischen Konzepte beim HRS ist die Hypothese der Verminderung des effektiven Blutvolumens durch extreme Vasodilation in der systemischen Zirkulation und im Splachnikusgebiet mit Erhöhung der venösen Compliance und der Triggerung eines hepatorenalen Reflexes mit konsekutiver renaler Vasokonstriktion. (Abb. 1 und 2). Dies bietet auch den Ansatzpunkt für die Therapie mit Vasopressoren. Die meisten Arbeiten untersuchten hierbei den Effekt von Vasopressinderivaten (Ornipressin und Glypressin) mit vorwiegendem Effekt auf die V1 Rezeptoren. Die ersten Untersuchungen wurden mit dem Ornipressin (8-ornithin-vasopressin; POR 8R)(das leider heute nicht mehr erhältlich ist) durchgeführt, wobei durch Gabe von 1.5 – 6 E/h eine Verbesserung der Nierendurchblutung und der glomerulären Filtrationsrate erzielt werden konnte (Gastroenterology 1991; 101:1060). Als Wirkmechanismen von Ornipressin kommen eine Verminderung des hepatorenalen Reflexes durch Verminderung des intrahepatalen Druckes, eine Umverteilung des Blutvolumens aus dem Splanchnikusgebiet durch eine lokale Vasokonstriktion über Stimulierung der V1 Rezeptoren, eine Normalisierung der Autoregulationskurve der Nierendurchblutung, sowie möglicherweise auch zusätzlich noch Kreislaufeffekte über eine Hemmung der Endotoxin-induzierten iNOS Expression in Frage (Hepatology 2002; 36:1070). Bereits in früheren Untersuchungen konnte eine Dosisabhängigkeit dieser Wirkung mit (der zu erwartenden) Verschlechterung der Nierendurchblutung in höheren Dosen der Vasopressoren gefunden werden.

Die ersten Arbeiten, in denen der Einfluss von Noradrenalin auf Nierenfunktion, Elektrolyt- und Wassertransport bei Zirrhose untersucht wurde, stammen aus dem Jahre 1963. John H Laragh et al. fanden bei Gabe von Noradrenalin eine Abnahme der Nierendurchblutung, bei mäßiger Zunahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), bedingt durch eine Zunahme der Filtrationsfraktion (FF), bei Gabe von Angiotensin eine Verminderung der Nierendurchblutung und der GFR, aber eine Zunahme des Harnvolumens mit beiden Substanzen (J Clin Invest 1963; 42:1179). In einer jüngst publizierten Arbeit fanden Christophe Duvoux und Mitarbeiter, dass auch bei Patienten mit HRS1 die Gabe von Noradrenalin in Kombination mit Humanalbumin zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führt (Hepatology 2002; 36:374). Dieser Effekt einer niedrigen Noradrenalingabe auf die Nierendurchblutung konnte in experimentellen Untersuchungen auch bei gesunden Tieren gefunden werden, sodass ein unspezifischer Effekt nicht ausgeschlossen werden kann.