Hydrocortison und Fludrocortison im septischen Schock

Das vergangene Jahr brachte eine hoffnungsvolle Wende in der klinischen Sepsisforschung. Nach einer langen Serie enttäuschender Studien konnte sowohl für zwei supportive als auch für zwei adjuvante Therapiekonzepte die Wirksamkeit in kontrollierten Studien gezeigt werden. Zu den erfolgreichen Interventionen zählen eine frühe Herz-Kreislauf-Therapie bei septischem Schock, die intensive Insulintherapie zur Kontrolle des Blutzuckers, die Gabe von aktiviertem Protein C, und zuletzt auch die Substitution von Hydrocortison und Fludrocortison bei septischem Schock. Diese neue französische Studie basiert auf der Hypothese, dass eine Mehrheit von Patienten im septischen Schock eine relative Nebennierenrindeninsuffizienz entwickeln, die durch die Gabe von Hydrocortison (50 mg alle 6 Stunden) und Fludrocortison (50 µg täglich) über eine Woche therapiert werden kann. Die primäre Zielgruppe dieser Studie waren sogenannte Nonresponder, also Patienten mit relativer Nebennierenrindeninsuffizienz. Diese an sich schwierig zu fassende klinische Entität hatte Annane in Voruntersuchungen mittels ACTH-Kurztest näher charakterisiert, wobei ein Cortsiol-Anstieg von weniger als 9 µg/dl mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert war. Etwa 70% aller Patienten mit septischen Schock entwickeln eine relative Nebennierenrindeninsuffizienz.

Tatsächlich konnte Annane für diese Patienten eine signifikante Reduktion der 28-Tage- und der 1-Jahres-Sterblichkeit nachweisen. Für das Gesamtkollektiv der randomisierten Patienten mit septischem Schock war eine signifikante Letalitätssenkung nur bei einseitiger Testung nachzuweisen (Hazard ratio 0.71, CI 0.53-0.97), nicht jedoch bei zweiseitiger statistischer Überprüfung. Deshalb stellt sich die Frage, ob heute generell die Therapie mit Hydrocortison und Fludrocortison empfohlen werden darf. Dies ist insofern von Bedeutung, als dieses Therapiekonzept vor allem in Deutschland schon eine breite Anwendung gefunden hat. Selten stellt sich in der Intensivmedizin der Erfolg einer adjuvanten Therapiemaßnahme so augenscheinlich dar, wie im Falle des Hydrocortisons bei septischem Schock.