ARDS durch Pneumocystis carinii und Mycobakterium tuberculosis bei einer HIV-negativen schwangeren Frau

Eine 32-jährige indische Patientin in der 21. Schwangerschaftswoche wurde wegen einer fieberhaften Pneumonie (Unterlappeninfiltrate beidseits) stationär aufgenommen. Eine primär empirisch eingeleitete antibiotische Therapie (Amoxicillin/Clavulansäure, Clindamycin) erbrachte keine Besserung, sodass die Patientin wegen respiratorischer Insuffizienz schließlich an unsere Intensivstation transferiert und intubiert werden musste.

Entsprechend der foudroyanten respiratorischen Verschlechterung zeigte sich radiologisch nunmehr das Bild der "weißen Lunge". Laborchemisch fand sich lediglich eine geringgradige Erhöhung des C-reaktiven Proteins bei normaler Leukozytenzahl. Differentialdiagnostisch wurde somit u. a. an eine Infektion mit Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis, Burkholderia pseudomallei, Aspergillus oder aber die Exazerbation einer Autoimmunerkrankung im Rahmen der Schwangerschaft gedacht. Zur definitiven Diagnosefindung wurde eine offene Lungenbiopsie durchgeführt. Da eine Überlebensmöglichkeit für den Feten aufgrund der zunehmenden respiratorischen und hämodynamischen Instabilität nicht gegeben erschien, wurde der Entschluss zur Sectio gefasst. Nach passagerer respiratorischer Stabilisierung musste schließlich aufgrund eines konventionell nicht beherrschbaren Oxygenierungseinbruches die Indikation zur veno-venösen ECMO gestellt werden. Der zwischenzeitlich eingelangte histologische Befund ergab das Vorliegen einer granulomatösen Pneumonie mit zentral nekrotisierenden epitheloidzelligen Granulomen und positivem Nachweis säurefester Stäbchen, somit einer floriden Tuberkulose entsprechend (Abbildung). Zusätzlich fanden sich in der Bronchiallavage massenhaft Trophozoiten von Pneumocystis carinii. Die antimikrobielle Therapie wurde entsprechend adaptiert (Isoniazid, Rifoldin, Pyrazinamid, Amikacin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP/ SMX)). Unter dieser Therapie stabilisierte sich der Zustand der Patientin zunehmend, die Lungenverschattungen waren rückläufig. Nach 7 Tagen konnte von der ECMO abgegangen werden, nach weiteren 3 Tagen war sie bereits kontaktierbar.