Beatmung beim ARDS

Das ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ist eine durch verschiedene Ursachen ausgelöste schwere inflammatorische Akutreaktion der Lunge, die zu einem Versagen des Gasaustausches führt. Invasive Beatmung mit positiven Drücken kann den Gasaustausch aufrechterhalten, führt jedoch gleichzeitig zu einer zusätzlichen pulmonalen Schädigung. Durch die Etablierung der Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina konnte die Mortalität des ARDS gesenkt werden. Unklar ist jedoch, wie hoch der ideale PEEP  für diese Patienten ist. Eine Metaanalyse dreier kontrollierter Studien konnte unlängst zeigen, dass ein höherer PEEP „vermutlich“ zu einem besseren Outcome führt (Briel M; JAMA 2010,303:865).

Ein entscheidender Aspekt der Wirkung von PEEP ist die Aufrechterhaltung eines positiven end-exspiratorischen transpulmonalen Druckes. Der transpulmonale Druck (eigentlich „alveolo-pleuraler Druckgradient“) ist die Differenz zwischen dem Alveolardruck und dem Pleuradruck (Abbildung 1). Bei einem ausreichend hohen PEEP mit entsprechend positivem end-ex­spiratorischen transpulmonalen Druck (>0 cmH2O) wird der exspiratorische Alveolarkollaps verhindert, der Gasaustausch verbessert und das Atelekttrauma vermindert (weniger atemzyklisches Kollabieren und Wiedereröffnen der Alveolen). Für das Ausmaß des Barotraumas ist hingegen der end-inspiratorische transpulmonale Druck wesentlich und sollte daher möglichst niedrig, zumindest aber im physiologischen Bereich <25 cmH2O gehalten werden (Talmor D; N Engl J Med 2008, 359: 2095).

Anhand des Beatmungsdrucks allein kann der transpulmonale Druck nicht verlässlich abgeschätzt werden, da immer nur die Atemmechanik von Lunge und Thoraxwand zusammen beurteilt wird (Loring SH; J Appl Physiol 2010, 108:515).