Laktat oder zentralvenöse Sättigung in der frühen zielorientierten Sepsistherapie?

Während die späte supraphysiologische zielorientierte Therapie spätestens seit der Studie von Gattinoni (Gattinoni L; New Engl J Med 1995; 333:1025) ein verlassenes Konzept ist, konnte durch den Einsatz der frühen zielorientierten „normalisierenden“ Therapie in der Sepsis eine verringerte Mortalität (Rivers E; N Engl J Med 2001; 345:1368; Jones AE; Crit Care Med 2008; 36:2734) bzw. konnten im postoperativen Setting auch positive Effekte auf Aufenthaltsdauer (Pölönen P; Anesth Analg 2000; 90:1052) und Komplikationsraten (Pearse R; Crit Care 2005; 9:R694) gefunden werden.

In der Sepsis wurden eine ganze Reihe von Zielgrößen wie CI, DO2, VO2 sowie SvO2 und nicht zuletzt die ScvO2 zur Therapiesteuerung evaluiert (Jones AE; Crit Care Med 2008; 36:2734). Der Stellenwert des Laktats in der zielorientierten Therapie der Sepsis hingegen ist unklar. Dies ist erstaunlich, da wir als Intensivmediziner gewohnt sind, das Laktat in unsere täglichen Therapieentscheidungen einzubeziehen.

Sowohl die einmalige als auch die wiederholte Messung des Laktats in der Sepsis enthält prognostische Informationen (Nguyen H;, Crit Care Med 2004; 32:1637; Bakker J; Am J Surg 1996; 171:221). Borghes fand in der Sepsis unter verschiedenen Messzeitpunkten die beste Sensitivität und Spezifität für die Laktatclearance zwischen 6 und 12 Stunden nach Aufnahme (AUC 0.83; 0.775-0.905, ISICEM, Brüssel 2009). Auch für andere Krankheitsbilder ist der prognostische Wert des Laktats belegt (Manikis P; Am J Emerg Med 1995; 13:619; Bernal; Lancet 2002; 359; 558).

In diesem Umfeld untersuchte das nun publizierte LACTATES (LACTate Assessment in the Treatment of Early Sepsis) Trial eine ganz wichtige Fragestellung, ob die Laktatclearance in der frühen zielorientierten Therapie der Sepsis (anstelle der ScvO2) verwendet werden kann. In dieser randomisierten, multizentrischen, als non-iferiority Trial angelegten Studie wurden 300 Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock und einem SAPS-II-Score von ca. 45 eingeschlossen. Gruppe 1 wurde nach der Laktatclearance gesteuert, wobei das Ziel war, eine Laktatclearance von mindestens 10% zu erreichen. Gruppe 2 wurde an Hand der ScvO2 (PreSep-Katheter) geführt. Die Laktatgruppe wurde ebenfalls mit dem PreSep-Katheter ins­trumentiert, aber nicht monitiert. Im Übrigen hielt sich der Therapiealgorithmus an die Sepsis-Richtlinien. Der Interventionszeitraum erstreckte sich über die ersten 6 Stunden, Endpunkt war die Spitalsmortalität.