Disseminierte Nocardiose bei einer Lebendnierentransplantatempfängerin

Klinischer Verlauf

Eine 32-jährige Patientin stellte sich 10/2009 mit zunehmender Dyspnoe vor. Sie war aufgrund einer Refluxnephropathie seit 2007 dialysepflichtig. Von 03/2007 bis 07/2008 wurde sie hämodialysiert. Im Juli 2008 erhielt sie eine Lebendnierenspende von ihrer Mutter. Die Immunsuppression wurde mit Tacrolimus, Mycophenolat und Steroiden durchgeführt. Die Transplantatfunktion war gut und es waren keine Abstoßungsreaktionen aufgetreten. Der Tacrolimusspiegel wurde wiederholt sehr hoch gemessen und lag zwischen 14 – 16 mg/L seit 05/2009. Sie war bei V. a. Bronchitis bereits ambulant mit Levofloxacin behandelt worden.

Bei stationärer Aufnahme 10/2009 berichtete die Patientin über seit mehreren Monaten rezidivierendes Fieber bis 39°C mit Husten und Dyspnoe.

Das Kreatinin war von 120 auf 480 µmol/L gestiegen, das CRP betrug 174 mg/L. Bei der klinischen Untersuchung fielen mehrere geschwollene Lymphknoten, eine schmerzhafte Schwellung submammär links sowie sonografisch eine unklare 0.5 x 0.5 cm große Schwellung am Oberpol der Transplantatniere auf. Eine Röntgenuntersuchung (Abb. 1) und eine Computertomografie des Thorax zeigten eine Infiltration im rechten Mittelfeld und knotige Läsionen bis 1.7 cm Durchmesser sowie mediastinale Lymphknoten bis 3 cm Durchmesser. In der mikrobiologischen Diagnostik konnten wir weder im Blut noch im Sputum oder der bronchoalveolären Lavage (BAL) Erreger identifizieren.

Wir begannen eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazo­bactam, Roxithromycin und einer Pilztherapie mit Fluconazol, weil die Patientin sich unter der initialen Therapie mit Levofloxacin verschlechtert hatte. Zwischen Tacrolimus und Roxithromycin sowie zwischen Tacrolimus und Fluconazol bestehen Interaktionen.