Immunsuppressive Medikation nach Nierentransplantation

In Abbildung 1 sind die gegenwärtig verfügbaren immunsuppressiven Medikamente zusammengefasst. Die Einführung der Calcineurininhibitoren hat das Transplantatüberleben in den ersten Jahren nach Nierentransplantation signifikant verbessert, allerdings sind die Ergebnisse nach 5 bis 10 Jahren bei Vergleich zwischen Cyclosporin A und Azathioprin nicht wirklich unterschiedlich (Transplantation 72:57-62, 2001). Vorteile der Calcineurininhibitoren in den ersten Jahren nach Nierentransplantation (z. B. durch die Reduktion akuter Abstoßungen) werden durch Langzeitschäden (z. B. Cyclosporin A-Toxiztät, interstitielle Fibrose) wenigstens teilweise wieder antagonisiert. Calcineurininhibitoren können eine interstitielle Fibrose im Transplantat verursachen durch vermehrte Synthese profibrotischer Zytokine und vermehrte Synthese von Matrixproteinen. Ein wesentlicher profibrotischer Faktor ist TGF-b (transforming growth factor b). Durch TGF-b-Antikörper lässt sich tierexperimentell die Cyclosporintoxizität verhindern oder wenigstens deutlich reduzieren (Kidney Int 59:498-506, 2001). Dennoch sind Calcineurininhibitoren nach wie vor unverzichtbarer Bestandteil der immunsuppressiven Therapie. Zu definieren bleibt, wann und für welche Patienten die Immunsuppression Calcineurininhibitor-frei sein sollte.

Nankivell et al (N Engl J Med 349:2326-2333, 2003) haben die Punktprävalenz histologisch definierter subklinischer Abstoßungen sowie der histologisch verifizierten Calcineurininhibitor-Toxizität nach Nierentransplantation analysiert. In den ersten drei Monaten nach Nierentransplantation sind akute Abstoßungen, subklinische akute Abstoßungen und subklinische Borderline-Abstoßungen mit Abstand am häufigsten. Danach nimmt die Zahl der Abstoßungen kontinuierlich ab. Im Gegensatz dazu ist die Punktprävalenz der chronischen Toxizität der Calcineurininhibitoren in den ersten drei Monaten gering und nimmt danach kontinuierlich zu (N Engl J Med 349:2326–2333, 2003). Es gibt zahlreiche Switchprotokolle, die Langzeitprognose des Transplantates zu verbessern. Kreis et al. (J Am Soc Nephrol 15:809-817, 2004) randomisierten nierentransplantierte Patienten drei Monate nach Nierentransplantation in zwei Gruppen, die Sirolimus oder Sirolimus plus Cyclosporin A erhielten. Der CADI-Score für das Ausmaß der renalen Schädigung war drei Jahre nach Sirolimustherapie signifikant geringer als unter Sirolimus plus Cyclosporin A. Auch das Transplantatüberleben war nach Campistol et al (ATC 2004) in der Sirolimusgruppe signifikant günstiger als in der Sirolimus-Cyclosporin A-Gruppe (92% versus 84%). Übliche Sirolimus-Nebenwirkungen betreffen:

• orale Läsionen
• Thrombozytopenie
• Hypertriglyzeridämie
• Interstitielle Lungenerkrankung (Pneumonitis)
• Risiko der Rekurrenz der renalen Grunderkrankung.