INTENSIV-News
Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study.
Kielstein JT, Kretschmer U, Ernst T, et al. Am J Kidney Dis 2004; 43:342-9
Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Medical School Hannover, Hannover, Germany.
BACKGROUND:
Extended dialysis is an increasingly used modality of renal replacement
therapy that theoretically offers advantages of both intermittent and
continuous therapies in the intensive care unit (ICU).
METHODS: We
randomly treated 39 ventilated critically ill patients with oliguric
acute renal failure with either continuous venovenous hemofiltration
(CVVH; n = 19; age, 50.1 +/- 3.2 years; Acute Physiology and Chronic
Health Assessment II [APACHE II] score, 32.3 +/- 1.2; 79% sepsis) and a
substitution fluid rate of at least 30 mL/kg/h for 24 hours or with
extended dialysis for 12 hours (n = 20; age, 50.8 +/- 3.6 years; APACHE
II score, 33.6 +/- 1.0; 85% sepsis). The latter was performed using an
easy-to-handle, single-pass, batch dialysis system. All hemodynamic
parameters were monitored invasively by means of an indwelling arterial
catheter.
RESULTS: Average mean arterial blood pressure, heart rate,
cardiac output, systemic vascular resistance, and catecholamine dose
were not significantly different in both therapies. Urea reduction rate
was similar with extended dialysis compared with CVVH therapy (53% +/-
2% versus 52% +/- 3%; P = not significant) despite an average rate of
substitution fluid with the latter of 3.2 +/- 0.1 L/h. This was
corroborated by the finding of similar amounts of urea eliminated in the
collected spent total hemofiltration and dialysis fluid. Correction of
acidosis was accomplished faster with extended dialysis than CVVH, and
the amount of heparin used was significantly lower with extended
dialysis (P < 0.01).
CONCLUSIONS: Extended dialysis combines
excellent detoxification with cardiovascular tolerability, even in
severely ill patients in the ICU. The technically simple dialysis system
used offers flexibility of treatment time.
Zwischen 5 und 15% aller Patienten auf Intensivstationen erleiden heute
ein akutes Nierenversagen (ANV), welches meist Teil eines
Multiorganversagens (MOV) ist. 50 – 60% dieser Patienten müssen einer
Nierenersatztherapie zugeführt werden. War bis vor gut 25 Jahren die
intermittierende Dialyse die einzig verfügbare extrakorporale
Therapieform, so stehen seit Ende der 70er Jahre verschiedene
kontinuierliche Therapieformen (CVVH, CVVHD, etc.) als alternative
Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Nachdem über Jahrzehnte diese
beiden Therapieformen häufig als konkurrierende Verfahren angesehen
worden sind, zeigt sich im klinischen Alltag der neueren Zeit vor allem
auf Intensivstationen, denen beide Therapieformen zur Verfügung stehen,
dass hier de facto keinesfalls mehr eine "entweder - oder" Situation
besteht. Häufig kommen beide Therapieformen beim gleichen Patienten in
unterschiedlichen Phasen seiner Erkrankung zum Einsatz. So werden
hämodynamisch instabile und respiratorisch insuffiziente Kranke initial
mit der CVVH behandelt. In der Phase der klinischen Besserung wird dann
auf eine intermittierende Dialyse umgestellt, um den veränderten
Gegebenheiten - zunehmende Mobilisation, Entwöhnung vom Respirator, etc.
- entgegen zu kommen.
Andererseits ist heute unbestritten, dass gerade extrem Schwerkranken
(z.B. APACHE II-Score > 28-30) auf der Intensivstation die
kurzzeitige intermittierende Hämodialyse nicht zuzumuten ist, da diese
Therapieform, wenn denn die Therapie überhaupt begonnen werden kann, zu
einer Verschlechterung der hämodynamischen Situation führt. Diese
Patienten profitieren von der kontinuierlichen Therapie, mit dem
Nachteil, dass diese Patienten dann in der Regel 24 Stunden
antikoaguliert und immobilisiert sind. Notwendige Interventionen oder
diagnostische Maßnahmen können nur mit größerem Aufwand zugeführt
werden.
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Tags: intensiv-news nephrologie nierenversagen dialyse kontinuierlich intermittierend
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