Echokardiographie bei Intensivpatienten (Teil 2)

Septischer Schock und Endokarditis

Im Rahmen der Sepsis und insbesondere im septischen Schock kommt der Echokardiographie in zweierlei Hinsicht Bedeutung zu:

1. Die Herzfunktion muss unter den Bedingungen des hyperdynamen Schocks beurteilt werden. Bedeutsam ist dabei die Bewertung des Füllungszustands der Herzhöhlen und der Kontraktilität des LV. Daneben müssen möglicherweise zusätzlich bestehende hämodynamische Störungen, wie z.B. Klappenvitien und Perikarderguss, ausgeschlossen werden.

2. Die Echokardiographie trägt auch zur Fokussuche bei. Dabei steht die Suche nach Zeichen einer Endokarditis ganz im Vordergrund [ESC Guidelines: Eur Heart J 2004; 25:267]. Insbesondere der Nachweis von Vegetationen und Abszessen (Abbildung 2) ist hier maßgeblich für die Diagnosestellung, die anhand der Duke-Kriterien erfolgt. Echokardiographische Befunde nehmen innerhalb dieser heute als maßgeblich geltenden Kriterien einen außerordentlich hohen Stellenwert ein.

Tipp! Hinsichtlich der Endokarditisdiagnostik, aber auch bei der hämodynamischen Beurteilung am septischen Patienten, der oft maschinell beatmet werden muss, stellt die TEE die Methode der Wahl dar. Ihre Sensitivität beträgt bei Endokarditis etwa 90% [Erbel: Eur Heart J 1988; 9:43-53]. Diagnostische Schwierigkeiten ergeben sich bei Vegetationen, die kleiner sind als 5 mm. Hier kann die farbkodierte Gewebe-Doppler-Echokardiographie zur Erkennung von Vegetationen anhand der typischen inkohärenten Bewegung beitragen [Bartel: Am J Cardiol 1999; 84:1428].

Zur Beurteilung des Füllungszustandes kann die Messung der Größe des RVOT (siehe Abschnitt "Transösophageale Echokardiographie") hilfreich sein. Diese Bestimmung ist alternativ auch in der kurzen parasternalen Achse möglich. Ebenfalls mittels TTE können näherungsweise das Schlagvolumen (SV), der linksventrikuläre enddiastolische Druck (LVEDP) und der maximale linksventrikuläre Druckanstieg (dp/dtmax) bestimmt werden:

Bestimmung des Schlagvolumens (SV) Die planimetrische Bestimmung des SV aus den enddiastolischen und endsystolischen Volumina ist ungenau. Durch die Fortschritte in der automatischen Endokardkonturerkennung kann die SV-Bestimmung jedoch verbessert werden und online erfolgen, so dass das Echokardiographiegerät in Zukunft auch als Hämodynamikmonitor eingesetzt werden kann. Alternativ kann das SV auch mittels gepulstem (PW-) Doppler ermittelt werden. Dazu wird der Durchmesser des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) im 3- oder 5-Kammerblick unmittelbar in Höhe des Mitralklappenrings bei geöffneter Aortenklappe gemessen und daraus über die Kreisformel näherungsweise die Querschnittsfläche des LVOT bestimmt. Anschließend erfolgt die Positionierung des PW-Sample-Volumes in die Mitte des LVOT - ebenfalls in Höhe des Mitralklappenrings - und die Ableitung des systolischen Spektral-Doppler-Signals, aus dem anschließend die planimetrische Bestimmung des Geschwindigkeits-Zeit-Integrals (in cm) erfolgt.