INTENSIV-News
Survival of critically ill patients hospitalized in and out of intensive care units under paucity of intensive care unit beds.
Simchen E, Sprung CL, Galai N, et al. Crit Care Med 2004; 32:1654-1661
Department of Health Services Research, Ministry of Health, Jerusalem, Israel.
OBJECTIVE:
The demand for intensive care beds far exceeds their availability in
many European countries. Consequently, many critically ill patients
occupy hospital beds outside intensive care units, throughout the
hospital. The outcome of patients who fit intensive care unit admission
criteria but are hospitalized in regular wards needs to be assessed for
policy implications. The object was to screen entire hospital patient
populations for critically ill patients and compare their 30-day
survival in and out of the intensive care unit.
DESIGN: Screening
teams visited every hospital ward on four selected days in five acute
care Israeli hospitals. The teams listed all patients fitting a priori
developed study criteria. One-month data for each patient were
abstracted from the medical records.
SETTING: Five acute care Israeli hospitals.
PATIENTS: All patients fitting a priori developed study criteria.
INTERVENTIONS: None.
MEASUREMENTS
AND MAIN RESULTS: Survival in and out of the intensive care unit was
compared for screened patients from the day a patient first met study
criteria. Cox multivariate models were constructed to adjust survival
comparisons for various confounding factors. The effect of intensive
care unit vs. other departments was estimated separately for the first 3
days after deterioration and for the remaining follow-up time. Results
showed that 5.5% of adult hospitalized patients were critically ill (736
of 13,415). Of these, 27% were admitted to intensive care units, 24% to
specialized care units, and 49% to regular departments. Admission to an
intensive care unit was associated with better survival during the
first 3 days of deterioration, after we adjusted for age and severity of
illness (p = .018). There was no additional survival advantage for
intensive care unit patients (p = .9) during the remaining follow-up
time.
CONCLUSIONS: The early survival advantage in the intensive care
unit suggests a window of critical opportunity for these patients.
Under economic constraints and dearth of intensive care unit beds,
increasing the turnover of patients in the intensive care unit, thus
exposing more needy patients to the early benefit of treatment in the
intensive care unit, may be advantageous.
Das Problem limitierter Bettenkapazitäten ist seit der Schaffung von Intensivstationen evident und hat sich mit dem aus intensivmedizinischen Erfolgen resultierenden Bedarf bei gleichzeitig restriktiven Entwicklungen in nahezu allen nationalen Gesundheitssystemen zunehmend verschärft. In der aktuellen Studie von Dr. Simchen et al. erfüllten an 4 Stichtagen 5,5% von 13.415 Patienten in 5 israelischen Krankenhäusern die vordefinierten Kriterien für die Aufnahme an eine Intensivstation. Aber lediglich 27% dieser Patienten waren zum Zeitpunkt ihrer Verschlechterung in einem kritischen Zustand an der Intensivstation aufgenommen gewesen oder noch am selben Tag dorthin transferiert worden. Die 30-Tage Kaplan-Meier Überlebenskurven mit der entsprechenden Zuordnung zu den Stationstypen am Tag der kritischen Verschlechterung zeigten einen konstanten Überlebensvorteil für Patienten an der Intensivstation gegenüber jenen an der Allgemeinstation.
Nach Korrektur hinsichtlich verschiedener Mortalitäts-relevanter Faktoren wie Alter und Schweregrad der Erkrankung in einem multivariaten Modell wurde dieser Überlebensvorteil an Intensivstationen bestätigt. Das statistische Modell zeigte, dass dieser Effekt von Intensivstationen in den ersten 3 Tagen erzielt wurde. Dies bedeutet, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit für die ersten 3 Tage einer kritischen Erkrankung bei bereits erfolgter oder noch am Tag der Verschlechterung durchgeführter Aufnahme an die Intensivstation höher war als bei Versorgung an anderen Stationen (auch gegenüber Intermediate Care Units). Zusammenfassend zeigte die Studie einen Überlebensbenefit bei Aufnahme an die Intensivstation unmittelbar bei oder nach Ausbildung eines kritischen Zustandes. Die Autoren sprechen daher folgerichtig von einer "golden hour" oder einer zeitlich limitierten maximalen Chance ("window of opportunity") des intensivmedizinischen Eingreifens.
Diese Erkenntnis ist pathophysiologisch nachvollziehbar und wurde etwa auch durch die Studie von E. Rivers (NEJM 2001; 345:1386) mit dem Titel " early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock" eindrucksvoll demonstriert.
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