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Ausgabe 5/02

A Study of Consecutive Autopsies in a Medical ICU*

A Comparison of Clinical Cause of Death and Autopsy Diagnosis

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A Study of Consecutive Autopsies in a Medical ICU* : A Comparison of Clinical Cause of Death and Autopsy Diagnosis

Dessmon Y. H. Tai, MBBS, FCCP; H. El-Bilbeisi, MBBS; Sanjiv Tewari, MD, et al.                                                         Chest 2001; 119:530-536

* From the Medical Intensive Care Unit (Dr. Tai), Department of General Medicine, Tan Tock Seng Hospital, Singapore; the Pulmonary and Critical Care Department (Drs. Tewari, Wiedemann, and Arroliga), Internal Medicine Department (Dr. El-Bilbeisi), and Statistics (Mr. Mascha), The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH.

OBJECTIVE: To determine the degree of concordance between clinical cause of death and autopsy diagnosis in a medical ICU (MICU) setting.
DESIGN: Retrospective medical chart and autopsy report review.
SETTING: MICU in a tertiary referral hospital.
PATIENTS: Consecutive admissions to an MICU over a 2-year period from January 1, 1994, to December 31, 1995.
INTERVENTIONS: None.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: One thousand eight hundred patients were admitted to the MICU during the study period. There were 401 in-ICU deaths (22.3%). The autopsy rate was 22.7% (91 of 401). The mean ± SD age of the autopsied patients (55.1 ± 13.5 years) was lower than those without autopsy (62.4 ± 15.2 years; p < 0.001). The two groups were otherwise similar with regard to sex, race, APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) III scores, and lengths of stay in the MICU and hospital. The discordance between clinical and postmortem diagnoses was 19.8% (95% confidence interval, 12 to 29%). There were no differences in age, sex, APACHE III scores, predicted mortality, and lengths of stay in MICU hospital between patients with concordant and discordant diagnoses. In 44.4% (8 of 18) of the discordant cases, management would have been modified had the autopsied diagnosis been made premortem. Seven of the autopsied patients had organ transplantation. Three of the patients who had organ transplantation had discordant diagnoses, including two patients with disseminated fungal infection that was not diagnosed clinically. Although the observed discordance in transplant patients (43%) was higher than in those without transplant (19%), the difference was not statistically significant (p = 0.15).
CONCLUSIONS: Younger patients tended to have a higher autopsy rate than older patients. The discordance between the clinical cause of death and postmortem diagnosis was 19.8%. In 44.4% of the discordant cases, knowledge of the correct diagnosis would have altered therapy.

"Qualitätssicherung" ist in aller Munde. Immer neue Maßnahmen und Direktiven stürzen auf uns ein. Führt dies dazu, dass wir den bisherigen sehr effektiven Verfahren immer weniger Bedeutung beimessen und diese immer weniger anwenden? Die Autopsie galt seit jeher in der modernen Medizin als eine der wichtigsten Maßnahmen zu Qualitätssicherung, wenngleich dies früher nicht so benannt wurde. Auffallend ist jedoch, dass trotz der Aktualität der Qualität heute, diese Maßnahme der Autopsie weltweit immer seltener zur Anwendung kommt. Ist dies wirklich gerechtfertigt?

In der vorliegenden Arbeit wurde bei 22.7% der auf einer Intensivstation verstorbenen Patienten eine Autopsie durchgeführt. Bei diesen 91 Patienten wurden die Autopsiebefunde mit den klinischen Diagnosen verglichen. Es fand sich hierbei in 80.2% (73 von 91) eine Übereinstimmung in den klinischen und postmortem Diagnosen, wobei hier kein Zusammenhang zwischen der Schwere der Erkrankung, Dauer des ICU und KH Aufenthaltes, Alter und Geschlecht der Patienten, bei denen die Diagnose nicht übereinstimmte, gefunden werden konnte. Bei 8 dieser Patienten bestand eine klinisch relevante Diskrepanz, d. h. es hätte sich bei Wissen um die richtige (postmortem) Diagnose sich eine Konsequenz in Form einer Änderung des therapeutischen Vorgehens ergeben. Auffallend in dieser Untersuchung ist der sehr geringe Prozentsatz an Autopsien, vergleicht man die Zahlen mit Österreich. Ursache sind hierbei sicherlich die unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen. Ein weiterer Grund für die Nichtautopsie könnte aber auch eine vorher abgegebene DNR Order sein. Nachdem diese bei über 50% der Patienten, die auf einer Intensivstation versterben, vorliegt, könnte dies von relevanter Bedeutung gewesen sein. Es wäre daher sehr interessant gewesen, in welchem Prozentsatz bei den nichtautopsierten Patienten eine DNR Order vorlag, bzw. ob dies einen Einfluss auf die Autopsieindikation hatte. Die Autoren berichten, dass die Autopsiehäufigkeit bei jüngeren Patienten größer war. Dies könnte ebenfalls darauf hindeuten, dass die Autopsieindikation mit einer DNR Order im Zusammenhang stand. Andererseits könnten natürlich besonders jene Patienten obduziert worden sein, bei denen man sich auch schon vorher nicht ganz sicher bei der klinischen Diagnose war. Dies ist sicherlich für die Interpretation der Häufigkeit von "Fehldiagnosen" von Wichtigkeit.

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Tags: intensiv-news pathologie autopsie qualitätssicherung 

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