Akute Pulmonalembolie

Die akute Pulmonalembolie wird häufig nicht diagnostiziert und daher nicht behandelt. Die Letalitätsrate der unbehandelten Pulmonalembolie wird mit bis zu 46% angegeben. Viele Patienten versterben bereits wenige Stunden nach Symptombeginn, noch bevor die Diagnose gestellt werden kann. Autopsiestudien haben gezeigt, dass bei lediglich 30% aller, an einer akuten Pulmonalembolie Verstorbenen, die Diagnose klinisch korrekt gestellt wurde. Das klinische Erscheinungsbild einer akuten Pulmonalembolie ist abhängig vom Ausmaß der Gefäßobstruktion sowie präexistenter kardiopulmonaler Erkrankungen. Die Herausforderung des Klinikers besteht nun darin individuell festzulegen, welche Kombination klinischer Befunde eine fortführende bildgebende Diagnostik und unter Umständen aggressive Therapie rechtfertigen. Zu diesem Zweck wurden bereits zahlreiche Algorithmen entwickelt. Nachfolgend soll die diagnostische und therapeutische Vorgangsweise an der Universitätsklinik für Notfallmedizin, AKH Wien, dargestellt werden.

Basisdiagnostik

Anamnese:
Da lediglich bei 14% aller Patienten mit Pulmonalembolie keine Risikofaktoren vorliegen, ist eine ausführliche Anamnese betreffend angeborener, sowie erworbener Prädispositionen notwendig.

Symptome, klinische Befunde:
Dyspnoe, Thoraxschmerzen (pleuritisch oder retrosternal) und/oder Synkope sind bei Vorliegen einer Pulmonalembolie zwar typisch, jedoch ebenso unspezifisch, wie "typische" klinische Befunde (Tab. 1).

Blutgasanalyse, Elektrokardiogramm, Lungenröntgen:
Blutgasanalyse, Elektrokardiogramm, sowie Lungenröntgen werden routinemäßig durchgeführt, dienen aber vorwiegend dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen der akuten Dyspnoe bzw. Thoraxschmerz (z.B. Myokardinfarkt, Pneumonie, Pneumothorax, Aortenaneurysma). Bei Pulmonalembolien häufig gefundene Befunde dieser Untersuchungen (Tab. 1) können zwar den klinischen Verdacht bestärken, sind jedoch zu unspezifisch um eine solche mit Sicherheit zu beweisen oder auszuschließen.

Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit:
Nach dem klinischen Verdacht ist die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit auf Vorliegen einer Pulmonalembolie unter Einbeziehung der Basisdiagnostik ein wesentlicher Faktor in der Befundbewertung. Leider kann klinisch bei 2/3 aller Patienten nicht eindeutig definiert werden, ob eine hohe (> 80%) oder niedrige (< 20%) Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Pulmonalembolie besteht: