Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis.

Computertomographie bei Verdacht auf Meningitis: Standarddiagnostik oder unnötige Zeitverzögerung?

Die Meningitis, vor allem die bakterielle Meningitis, ist eine akut lebensbedrohliche Erkrankung. Die Mortalität der eitrigen Meningitis liegt auch in unserer Ära der hochwirksamen Antibiotika je nach Erreger zwischen 3 und 25%. Die möglichst frühzeitige Einleitung einer Therapie ist für das Überleben des Patienten und zur Vermeidung von Komplikationen entscheidend.

Das klassische Bild der Meningitis beim Erwachsenen umfasst Kopfschmerzen, Fieber und Meningismus. Häufig bestehen auch Bewusstseinsstörungen, insbesondere im Rahmen einer enzephalitischen Komponente. Nicht selten kommt es zu Lähmungen der Hirnnerven, besonders des IV, VI und VII, und zu fokalen neurologischen Ausfällen wie Gesichtsfeldausfällen, Aphasie und zentralen Paresen. Zerebrale Krampfanfälle können ebenfalls auftreten. Der Verlauf kann aber auch atypisch sein, insbesondere bei immunkompromittierten Patienten.

Die Lumbalpunktion ist der Grundpfeiler der diagnostischen Maßnahmen bei Verdacht auf Meningitis. Sie ermöglicht einerseits den Beweis der Meningitis und ist entscheidend für die Differenzialdiagnostik verschiedener Meningitisformen (bakteriell, viral, Tbc etc.) sowie für den Erregernachweis. Die Lumbalpunktion ist, bedingt durch die Flüssigkeitsentnahme selbst sowie durch weiteren Liquorverlust durch den bei der Punktion entstehenden Duradefekt, mit einer geringen, vorübergehenden Abnahme des Liquordrucks verbunden. Bei Vorliegen einer raumfordernden Läsion (z. B. Hirnabszess oder subdurales Empyem) oder bei Vorliegen eines maßgeblichen Hirnödems kann der Anstieg des Druckgradienten durch die Lumbalpunktion mit einer Kaudalverlagerung des Großhirns und Hirnstammes und einer für den Patienten fatalen Herniation einhergehen.

Die Herausforderung in der Akutsituation besteht nun darin, das richtige Maß aus diagnostischer Sicherheit und raschem Therapiebeginn zu finden. Einerseits gilt es, diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen eine Lumbalpunktion auf Grund eines erhöhten intrakraniellen Drucks und der damit verbundenen Herniationsgefahr nicht durchgeführt werden darf. Dies ist am sichersten mittels CCT oder Schädel-MR möglich, wohingegen die Beurteilung etwaiger Stauungspapillen gerade bei rasch entstandenen intrakraniellen Druckerhöhungen unzuverlässig ist (wobei allerdings auch CCT/MR keine absolute Sicherheit geben können). Weiters kann die Bildgebung manchmal auch andere Ursachen der Symptomatik (z. B. zerebrale Raumforderungen, Sinusthrombose) aufdecken. Andererseits ist aber die Durchführung eines CCT oder MR mit einer signifikanten Zeitverzögerung verbunden und es bestehen Hinweise, dass auch eine geringe Verzögerung des Therapiebeginns bei Patienten mit eitriger Meningitis die Prognose wesentlich verschlechtern kann. Wird andererseits die antibiotische Therapie bereits vor der Bildgebung und der Lumbalpunktion durchgeführt, kann u. U. die Erregerdiagnose aus dem Liquor verunmöglicht werden. Dennoch wird derzeit bei Patienten mit Verdacht auf Meningitis häufig routinemäßig ein CCT vor der Lumbalpunktion durchgeführt.