Hydrocortison im septischen Schock

Zwei Doppelblind-Studien aus Frankreich und Deutschland haben die Diskussion um Glucocorticoide zur Therapie des septischen Schocks wieder belebt [1,2]. Eine Substitutionstherapie mit dem Stresshormon Cortisol (Hydrocortison) führt im septischen Schock zur schnelleren Beendigung der vasopressiv wirkenden Katecholamintherapie. Hämodynamisch wichtigster Effekt ist hierbei ein Anstieg des systemvaskulären Widerstandes. Offensichtlich verbessert bzw. normalisiert Hydrocortison in der Situation des septischen Schocks die Wirkung a-adrenerg wirksamer Katecholamine an der Gefäßmuskelzelle. Dieses "shock reversal" ist verbunden mit einer substantiellen klinischen Verbesserung des Patienten. Charakteristische Organfunktionsstörungen der Sepsis bilden sich früher zurück. Zudem darf man aus heutiger Sicht realistisch hoffen, dass in entsprechend konzipierten Studien auch die 28-Tage-Letalität des septischen Schocks reduziert werden kann.

Worin liegt der Unterschied?

Warum lassen sich heute vorteilhafte Effekte für die Behandlung mit Glucocorticoiden nach einer langen Serie von enttäuschenden Studien in den achtziger Jahren belegen? Hydrocortison wird im Gegensatz zu den Hochdosis-Glucocorticoidstudien der achtziger Jahre in einer etwa 100fach niedrigeren Dosierung appliziert. Die Therapie ist nicht auf einen kurzen Zeitraum von maximal 24 Stunden zu Beginn der Sepsis limitiert. Hydrocortison wird vielmehr im Sinne einer Substitutionstherapie über mindestens 5 Tage appliziert, die Dosierung dem klinischen Verlauf angepasst und erst nach einer erfolgreichen Therapie der zu Grunde liegenden Infektion stufenweise reduziert [1,2]. Die Dosierung entspricht dabei der maximal möglichen endogenen Produktionsrate von Cortisol unter extremen Stressbedingungen (ca. 200 bis 300 mg in 24 Stunden). Es gibt Hinweise, dass im septischen Schock die endogene Produktion von Cortisol substantiell und nachhaltig gestört wird und somit eine inadäquate Menge von Cortisol dem Organismus zur Verfügung steht [3]. Darüber hinaus führen die inflammatorischen Prozesse zu einer Abnahme der Sensitivität der Gewebe für Glucocorticoide, die durch exogene Zufuhr von Hydrocortison zum Teil kompensiert werden kann.

Praktische Durchführung:

Bollaert und Mitarbeiter applizierten 100 mg Hydrocortison als Bolus-Injektion in Abständen von 8 Stunden über 5 Tage und mehr. Nach Beendigung der a-adrenerg wirksamen Katecholamintherapie (erlaubt waren noch Dopamin < 5 µg/kg/min und Dobutamin in üblichen Dosierungen) wurde Hydrocortison für weitere 3 Tage in Boli à 50 mg, und dann nochmals drei Tage lang in Boli à 25 mg in Abständen von 8 Stunden verabreicht. Danach wurde die Intervention mit Hydrocortison beendet [1].