Einsatz von Aldosteronantagonisten bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und bei Dialyse

Aldosteronantagonisten und insbesondere Spironolacton haben eine bemerkenswerte Karriere als Medikamente hinter sich. Es wird geschätzt wegen seiner vielen positiven renalen und kardialen Effekte und andererseits gefürchtet wegen der Gefahr der lebensgefährlichen Hyperkaliämie, welche mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung rasant ansteigt. So ist Spironolacton mit der RALES Studie zur Standardtherapie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Herzinsuffizienz aufgestiegen (Pitt B; N Engl J Med 1999; 341:709) und die erst kürzlich veröffentlichte PATHWAY-2 Studie hat gezeigt, dass es das beste Reserve-Antihypertonikum ist, wenn bei Patienten mit einer Dreifachtherapie aus Calciumantagonist, Thiazid und ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker der Blutdruck nicht im Zielbereich liegt (Williams B; Lancet 2015; 386:2059).

Auch aus nephrologischer Sicht sind viele positive Effekte beschrieben. So konnte in vitro und in vivo demonstriert werden, dass der Einsatz von Aldosteron­antagonisten (Spironolacton und Eplerenon) die renale Inflammation und Fibrose in verschiedenen Tiermodellen vermindert und zu einer deutlichen Abnahme der Albuminurie führt (Bertocchio JP; Kidney Int 2011; 79:1051). Eine Abnahme der Pro­­tei­n­-urie ist auch bei Patienten mit verschiedenen Nierenerkrankungen gut belegt. Leider fehlt bis heute aber eine große, randomisierte Studie, die eindeutig nachweist, dass eine dauerhafte Therapie mit Aldosteronantagonisten die Nierenfunktion verbessert. Es ist zu hoffen, dass die derzeit laufende Priority- (Lindhardt M; BMJ open 2016; 2:e010310) und Fidelio-Studie bei der Aufklärung dieser Frage helfen werden.

Neben den klassischen Wirkungen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, der Na+/H2O-Reabsorption und vermehrter Kaliumausscheidung, führt die Aktivierung des Mineralokortikoidrezeptors durch Aldosteron auch zu einer gesteigerten Sympathikusaktivität, einer verminderten ß-Zellfunktion und Insulinresistenz sowie zu inflammatorischen und profibrotischen Prozessen nicht nur in der Niere, sondern auch im kardiovaskulären System. Daher ist es von Interesse, dass es mit zunehmender Niereninsuffizienz zu einem Anstieg der Aldosteronspiegel kommt (Bomback AS; Blood Purif 2016; 41:166) und selbst bei einem hohen Natriumkonsum von 150-250 mmol/24 h deutlich höhere Aldosteronspiegel messbar sind als bei Personen mit normaler Nierenfunktion (Volk MJ; Curr Hypertens Rep 2011; 13:282).