Rejection or no rejection: That remains the question?

Eine adäquate Abschätzung des tat­sächlichen Levels an systemischer Im­munsuppression bei transplantierten Patienten bleibt im klinischen Alltag oft schwer zu beantworten. Die Detektion einer Transplantatschädigung fußt unverändert auf einem steigenden Serumkreatinin. Beim klinischen Bild einer Oligo-Anurie besteht dann meist schon eine schwerwiegende (wenn auch oft nur funktionelle und passagere) Einschränkung der renalen Funktion. Bei Vorliegen einer Nierenfunktionsstörung kann aber primär nicht zwischen einer Alloimmunreaktion (vulgo „Absto­ßung“) und anderen Ursachen einer Transplantatschädigung unterschieden werden (z. B. Polyomavirus-Nephro­pathie, postrenale Problematik, Re­kurrenz der Grunderkrankung). Als rein funktioneller Marker steigt das Serumkreatinin bei Abstoßung auch erst als Ausdruck einer bereits eingetretenen Schädigung.

In der Praxis basiert die Steuerung der Immunsuppression daher unverändert auf laborchemischen, klinischen und histologischen Parametern: Es erfolgt eine regelmäßige Messung der Plas­maspiegel der Immunsuppresiva (Cal­cineurin-Inhibitoren, mTOR-Inhibito­ren). Aber auch ein striktes Einhalten der empfohlenen Zielspiegel kann beim einzelnen Patienten nicht das Auftreten einer Überimmunsuppression bzw. Unterimmunsuppression verhindern. Die empfohlenen Zielspiegel basieren vorrangig auf empirischen Daten und die Dosierung erfolgt in der Regel protokollbasiert in Abhängigkeit des Zeitpunktes nach Transplantation (Ekberg H; Am J Transplant 2009; 8: 1876). Abhängig von der genetischen Prädisposition finden sich aber trotz „gleicher Spiegel“ interindividuell unterschiedliche Levels an tatsächlich induzierter Immunsuppression (Varagunam M; N Engl J Med 2009; 360:874). Klinisch orientieren wir uns zusätzlich nach dem Auftreten von Nebenwirkungen (z. B. Leukopenie unter Mycophenolat) oder Infekten (z. B. BK-Virus-Nephropathie, CMV-Erkrankung), die eine Reduktion der Immunsuppression erfordern.

Bei klinischem Verdacht auf eine Abstoßung bzw. zum Klären einer Nierenfunktionsverschlechterung ist dann eine Biopsie des Transplantats indiziert. Basierend auf dem histologischen Ergebnis wird dann die Indikation zur Abstoßungstherapie (Corticosteroidbolus, ATG, Immunapherese) gestellt.