Orale Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern und chronischer Niereninsuffizienz

Nicht-valvuläres Vorhofflimmern ist ein bedeutender Risikofaktor für das Auftreten von Schlaganfällen und systemischen Embolien. Durch die ungünstige Altersstruktur der Allgemeinbevölkerung ist die Prävalenz des Vorhofflimmerns im Zunehmen. Diese Patienten haben oftmals auch eine eingeschränkte Nierenfunktion, die mit dem zunehmenden Alter einhergeht.

Somit ergibt sich im klinischen Setting eine besonders prekäre Konstellation in Bezug auf das Abwiegen des Risikos für thromboembolische Ereignisse, Blutungen und die Indikationsstellung für eine prophylaktische Antikoagulationstherapie. Mit der Entwicklung von neuen Medikamenten zur oralen Antikoagulation ist dieser Aspekt in der jüngsten klinischen Antikoagulationsforschung in den Fokus gerückt.

Die orale Antikoagulation im Allgemeinen und zur Schlaganfallprophy­laxe bei Vorhofflimmern im Speziellen hat in den vergangenen Jahren einen Paradigmenwechsel durchlaufen. Auf die mit den Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Acenocoumarol übliche individualisierte Dosisfindung auf Basis eines regelmäßigen Therapie-monitorings, ist bei der Entwicklung der neuen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) verzichtet worden.

Die Therapie mit DOAKs beruht auf robusten pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Mechanismen, welche sich nicht durch individuelle Enzymausstattung, Interaktionen mit Nahrungsmitteln oder durch die meisten gängigen Komedikationen beeinflussen lassen, sodass Patienten weitestgehend mit einer Einheitsdosierung behandelt werden können. Dabei bilden jedoch Patienten mit chronischer Nierenerkrankung eine Ausnahme. Sowohl das thrombo-embolische Risiko als auch das Blutungsrisiko sind, abhängig vom Grad der verbleibenden Nierenfunktion, erhöht. Außerdem werden DOAKs zu einem bestimmten Anteil renal eliminiert und somit ihre Elimination je nach Schweregrad der Nierenfunktionseinschränkung beeinträchtigt.

Hier sollen die derzeitige Datenlage zum Schlaganfall- und Blutungsrisiko in Abhängigkeit der Nierenfunktion und Evidenz für die Anwendung von oraler Antikoagulation bei Patienten mit chronisch eingeschränkter Nierenfunktion zusammengefasst werden. Als Referenzen werden Subgruppen- und Post-hoc-Analysen der Zulassungsstudien für DOAKs in der Indikation Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern herangezogen, die mit insgesamt über 72.000 randomisierten Patienten den aktuell höchsten Evidenzwert besitzen.