Die stabile Dialysebehandlung

Das terminale Nierenversagen ist eine tödliche Erkrankung und die Behandlung mit intermittierender Hämodialyse (HD) ist unbestritten eine lebenserhaltende Maßnahme. Bis heute ist jedoch die Lebenserwartung der Dialysepatienten im Vergleich zu der von Gesunden der gleichen Altersgruppe noch immer stark reduziert.

Für die reduzierte Lebenserwartung bei Nierenversagen und Dialyse gibt es zahl­reiche Gründe:

1. Der Patient mit Nierenversagen hat weitere Erkrankungen, die seine Prognose reduzieren:

a) Krankheiten, die sowohl das Nierenversagen als auch andere Organschäden hervorgerufen haben, z. B. langjähriger Diabetes mellitus,

b) Krankheiten, die als Folge des sich langsamen entwickelnden Nierenversagens aufgetreten sind, z. B. renaler Hypertonus mit der Folge eines höheren Risikos von kardialen Ereignissen.

2. Mangelnde Effizienz der Dialyse:

a) Mangelnde Effizienz der einzelnen Dialyse:
- Wasserlösliche kleinmolekulare urämische Toxine werden nicht ausreichend entfernt.
- Mittelmoleküle werden nicht ausreichend entfernt.
- Eiweißgebundene urämische Toxine werden fast gar nicht entfernt.
- Das am häufigsten übersehene „urämische Toxin“, das Wasser, wird nicht ausreichend entfernt, der Patient bleibt Volumenüberladen und hypertensiv.
- Unzureichende Dauer der Dialyse: z. B. 3 x 8 h würde zu besserer RR-Einstellung durch verbesserte Volumenkontrolle führen.

b) Unzureichender Dialyserhythmus:
- Zu seltene Dialyse, „nur“ 3/Woche statt Dialyse jeden 2.Tag: Das lange Intervall am Wochenende führt zu erhöhter Sterblichkeit, z. B. durch hohes Kalium.
- Tägliche Dialyse verbessert Morbidität und Mortalität.

3. Morbiditäts- und Mortalitätserhöhung durch das Dialyseverfahren selbst:

a) Direkte Folge der ordnungsgemäßen technischen Durchführung (ohne erkennbare Nebenwirkung): z. B. Volumenentzug führt evtl. subklinisch zur Darmischämie, Endotoxinübertritt und zu chronischer Inflamma­tion (McIntyre CW, Clin J Am Soc Nephrol 6:133-141, 2011).

b) Direkte Folge zu schneller oder zu ausgeprägter „Toxin“-Entfernung: z. B. unangemessen schnelle Serum-Kalium-Reduktion mit der Folge einer Arrhythmie und plötzlichem Herztod an HD oder (häufiger) danach zu Hause.

c) Direkte Folge zu schneller oder zu ausgeprägter Volumen-Entfernung:
z. B. zu schnelle Volumen-Reduktion
- als Auslöser einer Hypotonie und Organminderdurchblutung, mit der Folge einer rezidivierenden Organschädigung.
- Aktivierung des Sympathikus mit der Folge erhöhter Arrhythmieinzidenz

d) Unabhängig von der Toxinentfernung: Auslösung klinischer Erkrankungen im Zusammenhang mit dem Dialyseverfahren, z. B. Shuntinfekt –> Sepsis –> Tod.

e) Direkte Folge technischer Probleme der Dialysedurchführung, z. B. venöse Nadel rutscht aus dem Dialyseshunt, der Patient verblutet.

Morbidität und Mortalität der Dialysepatienten können somit erhöht sein durch „schicksalhafte Faktoren“:

1. Grundkrankheiten/Begleiterkrankungen des Patienten
2. die urämischen Toxine (einschl. Wasser)
3. die prinzipiell durch intermittierende Behandlung nur unvollständig durchzuführende Elimination der urämischen Toxine

oder durch „therapiebedingte Faktoren“:

4. Morbidität und Mortalität durch Aspekte der technischen Sicherheit (Materialfehler, Störungen von Dialysegeräten, Fehler in der technischen Durchführung)
5. unerkannte Schädigungen des Patienten durch die Dialyseverfahren, selbst bei scheinbar „komplikationslosem“ HD-Verlauf
6. Folgen von (scheinbar beherrschten/überwundenen) Nebenwirkungen der Dialysebehandlung.