Zukunftsperspektiven der Nierentransplantation

Ca. 2500 Nieren wurden im letzten Jahr in Deutschland transplantiert. Gleichzeitig wurden wiederum fast 3000 Patienten neu auf die Warteliste aufgenommen. Damit hält der Trend an, nachdem die Zahl derjenigen, die auf eine Niere warten, immer mehr zunimmt, ohne dass die Zahl der Organspenden wesentlich ansteigt. In Folge dessen sind Wartezeiten von 7 Jahren heute keine Seltenheit mehr. Vor diesem Hintergrund werden zunehmend auch Organe transplantiert, deren Funktion durch fortgeschrittenes Alter und Morbidität der Spender beeinträchtigt ist. Das akute Transplantatversagen lässt sich durch die modernen Immunsuppressiva zwar weitgehend verhindern, aber die chronische Transplantatnephropathie bleibt eine weitgehend ungelöste Herausforderung und die Frage der optimalen Langzeittherapie bleibt umstritten. Unter den Ursachen einer Dialysepflichtigkeit spielt das chronische Transplantatversagen leider eine zunehmende Rolle. Umgekehrt steigt die Zahl der Patienten, die mit funktionierendem Transplantat an kardiovaskulären Ursachen versterben. Was sind in diesem Zusammenhang die am dringendsten zu lösenden Fragen, wo zeichnen sich neue Trends ab und was sind die Zukunftsperspektiven in vielen Teilbereichen der Nierentransplantation? Diesen Fragen nachzugehen, war der Sinn eines am 13. Mai 2006 an der Universität Erlangen-Nürnberg durchgeführten Symposiums, bei dem Referenten aus dem In- und Ausland in konzentrierter Form den aktuellen Stand der Entwicklungen wiedergegeben und diskutiert haben.

Vorbereitung der Nierentransplantation

Zur Frage der optimalen Vorbereitung der Empfänger nahm B. Nonnast-Daniel (Erlangen-Nürnberg) Stellung. Die lange Wartezeit der Dialysepatienten, das insgesamt steigende Alter und die Morbidität der Patienten bewirkt eine stetige Verschiebung der Grenzen der Machbarkeit auch hinsichtlich der Durchführung einer Nierentransplantation. Gerade die Tatsache, dass ca. 40% der Nierentransplantatverluste durch den Tod des Patienten bei funktionierender Niere bedingt sind und dass kardiovaskuläre Ereignisse besonders häufig sind, betont die Notwendigkeit einer besonderen kardiovaskulären Evaluation der Risikopatienten. Etablierte Algorhythmen zur kardiovaskulären Empfängerabklärung je nach individuellem Risikoprofil beziehen insbesondere die prognostisch wichtige Herzkatheteruntersuchung mit ein (De Lima JJG, Hypertension 42:263-268, 2003). Moderne nicht-invasive Bildgebungsverfahren wie die dreidimensionale Rekonstruktion der Iliakalgefäße durch 64-Zeiler-Computertomographieuntersuchungen können sowohl für die Entscheidung pro/contra Transplantation, für eine Seitenpräferenz, oder hinsichtlich der Dringlichkeit einer Transplantation (im Verlauf) wertvolle Hinweise geben.

P. Schnuelle (Mannheim) ging auf die Spendervorbehandlung als Ansatz zur Verbesserung der Langzeitprognose ein. Das Konzept geht davon aus, dass pathophysiologische Prozesse, die in Zusammenhang stehen mit dem Hirntod des Spenders, der Kältekonservierung und dem Reperfusionsschaden zusammen mit der Medikamententoxizität wesentlich zur Störung der Langzeitfunktion des Transplantates beitragen. Die Arbeitsgruppe aus Mannheim konnte seit einigen Jahren an mehreren Patientenkollektiven zeigen, dass die Therapie des Spenders mit Dopamin und/oder Noradrenalin mit seltenerem Auftreten von Abstoßungsepisoden in der Frühphase nach Transplantation, geringerer Dialysenotwendigkeit und besserem Langzeitverlauf über bis zu 8 Jahren assoziiert ist (Schnuelle P, Kidney Int 56:738-746, 1999; Schnuelle P, Transplantation 72:455-463, 2001; Schnuelle P, Am J Transplant 4:419-426, 2004). Daraufhin durchgeführte in vitro-Untersuchungen mit isolierten Endothelzellen und Tierexperimente an Ratten bestätigen einen protektiven Effekt von Dopamin. Dieser Effekt wird offensichtlich direkt durch Effekte auf renale Zellen vermittelt und hängt u. U. mit einer Scavenging-Funktion von Sauerstoffradikalen und der Induktion potentiell gewebeprotektiver Gene zusammen. Diese Befunde sind um so bemerkenswerter, als zahlreiche Untersuchungen bei Patienten mit akutem Nierenversagen keinen günstigen Effekt einer Behandlung mit Dopamin zeigen konnten und das Konzept einer "nephroprotektiven Dosis" von Dopamin in diesem Bereich als widerlegt gilt. Im Bereich der Transplantation haben die bisherigen Befunde aber Anlass dazu gegeben, in einer laufenden, prospektiv randomisiert kontrollierten Studie zu testen, ob die Spenderbehandlung mit Dopamin die Nierentransplantatfunktion, die Häufigkeit von Abstoßungsepisoden und das Transplantat- und Patientenüberleben beeinflusst. Unabhängig von den noch ausstehenden Ergebnissen dieser Studie ist damit exemplarisch erstmals eine prospektive Studie zur Spenderorganpräkonditionierung realisert worden. Im Rahmen zunehmender Erkenntnisse über die molekularen Grundlagen von Gewebeprotektion und Organschäden wird dieser Ansatz zukünftig sicher weitere Bedeutung erlangen.