Intensität der Nierenersatztherapie

Das akute Nierenversagen bei kritisch kranken Patienten ist mit signifikanter Morbidität und erhöhter Sterblichkeit verbunden. Nach der Einführung der kontinuierlichen Nierenersatztherapieverfahren vor mehr als dreißig Jahren und deren technischer Weiterentwicklung verbunden mit modernen Dialysekathetern ergab sich endlich  die Möglichkeit von hohen kontinuierlich verabreichten Therapieintensitäten.

Verständlicherweise war dies mit der nicht unberechtigten Hoffnung verbunden, durch bessere und schnellere  Elimination von Urämietoxinen und Wiederherstellung der Homeostase das Überleben unserer Patienten verbessern zu können. Nach mehreren retrospektiven Untersuchungen erhielt diese Hypothese erste Unterstützung höheren Evidenzgrades durch eine Studie von Claudio Ronco et al. (Lancet 2000, 356[9223]:26), der in einer  prospektiven, randomisierten Untersuchung an immerhin 425 Patienten erstmals eine Reduktion der Sterblichkeit nachweisen konnte, indem er bei kontinuierlicher veno-venöser Hämofiltration (CVVH) die Dosis von 20 ml/kg/h auf 35 ml/kg/h steigerte. Eine weitere Dosissteigerung auf 45 ml/kg/h brachte keine zusätzliche Verbesserung, wobei die kleine Subgruppe der Patienten mit Sepsis bei 45 ml/kg/h eine geringere Sterblichkeit aufwies.

Mit dieser Studie wurde auch erstmals das Konzept einer an das Körpergewicht adaptierten „Dosis“ für kontinuierliche Nierenersatztherapie statt eines „one size fits all“ eingeführt. Die Ergebnisse wurden durch eine weitere monozentrische Studie mit 206 Patienten unterstützt, wobei allerdings hier die Dosissteigerung durch zusätzliche Applikation von Dialyse zur Filtrationsdosis von 24 ml/kg/h (=Hämodiafiltration, CVVHDF) mit einem Gesamt-Effluat von 42,5 ml/kg/h erzielt wurde (Saudan P; Kidney Int 2006; 70:1312).

Seitdem galt im intensivmedizinischen Bereich in der Nierenersatztherapie eine Dosis von mindestens 35 ml/kg/h als Standard, wobei eine Gruppe von „High-Volume“-Enthusiasten sogar die Wirksamkeit von Dosen bis zu 75 ml/kg/h speziell im septischen Schock proklamierte.