Levosimendan im kardiogenen Schock

Der kardiogene Schock nach einem Myokardinfarkt ist immer noch mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert. Auch bei optimaler medizinischer Versorgung mit sofortiger Revaskularisierung und nachgeschalteter multimodaler Intensivtherapie liegt die 1-Monatssterblichkeit mit annähernd 60% in großen Registern immer noch sehr hoch (Ferrari M; Internist 2008; 49:1047). Dennoch haben die Therapiemöglichkeiten der interventionellen Therapie in den letzten Jahren zu einer Reduktion der Sterblichkeit beigetragen. Die Daten einer großen epidemiologischen Studie zum kardiogenen Schock des Schweizer AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland) Plus Regis­ters (Jeger RV; Ann Intern Med 2008; 149:618) weisen eine Abnahme der Sterblichkeit zwischen 1997 und 2007 von 62,8 auf 47,7% nach.

Ziel der medikamentösen Therapie des kardiogenen Schocks ist die Etablierung einer ausreichenden Zirkulation unter maximaler Entlastung des Herzens, insbesondere durch Senkung der Nachlast und unter minimaler Therapie mit Katecholaminen. Bei nur gering ausgeprägter Hypotonie (systolischer arterieller Druck > 70 mm Hg) ist Dobutamin das Katecholamin der ersten Wahl. Noradrenalin ist im kardialen Schock bei therapierefraktärer Hypotonie indiziert. Adrenalin sollte im kardialen Schock als ultima ratio erst bei anderweitig nicht zu steigernder Inotropie eingesetzt werden, während es für Dopamin wegen wenig überschaubarer und nicht selektiver Wirkungen keine Indikation gibt. Eine Prognoseverbesserung durch die Gabe dieser Substanzen konnte bisher nicht belegt werden.

In der Therapie der akuten Herzinsuffizienz wurden in der jüngsten Zeit zunehmend Calziumsensitizer und hier das Levosimendan eingesetzt. Eine Zulassung in Deutschland liegt nicht vor, wohl hingegen seit Jahren in Schweden, Finnland, Norwegen, Österreich, Spanien und Italien. In kleineren Patientenkollektiven wurde Levosimendan bereits erfolgreich im kardiogenen Schock eingesetzt (Fuhrmann J; Crit Care Med 2008; 38:2257).

In einer hochinteressanten kleinen Observationsstudie aus Halle/ Saale untersuchten nunmehr Russ und Mitarbeiter den Einsatz von Levosimendan als sogenannte medikamentöse „bail out“-Therapie bei Patienten im therapie-refraktären Schock (Russ MA; Critical Care Medicine 2009; 37:3017). Dabei setzten sie im hämodynamischen Monitoring einen neuen abgeleiteten Parameter zur Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion ein, den sogenannten rechtsventrikulären Cardiac Power Index (rvCPI). In Analogie zum Konzept von Cotter (Cotter G;  Eur J Heart Fail 2003; 5:443), der den Cardiac Power Index etablierte, wird hier statt des mittleren systemischen arteriellen Drucks der mittlere pulmonalarterielle Druck (MPAP) auf den Herzindex (HI) bezogen (HI × MPAP × 0,0022).