INTENSIV-News
Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration.
Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, et al. Crit Care Med 2009; 37:545
From
the Department of Intensive Care Medicine (HMO-vS, RJB, MK, PHJvdV,
JPJW, JIvdS, DFZ); and Teaching Hospital (LMD), Onze Lieve Vrouwe
Gasthuis, Amsterdam, The Netherlands.
OBJECTIVE: Continuous venovenous hemofiltration (CVVH) is applied in
critically ill patients with acute renal failure for renal replacement.
Heparins used to prevent circuit clotting may cause bleeding. Regional
anticoagulation with citrate reduces bleeding, but has metabolic risks.
To compare the safety and efficacy of the two.
DESIGN: Randomized, nonblinded, controlled single-center trial.
SETTING: General intensive care unit of a teaching hospital.
PATIENTS: Adult critically ill patients needing CVVH for acute renal failure and without an increased bleeding risk.
INTERVENTIONS:
Regional anticoagulation with citrate or systemic anticoagulation with
the low-molecular weight heparin nadroparin.
MEASUREMENTS AND MAIN
RESULTS: End points were adverse events necessitating discontinuation of
study anticoagulant, transfusion, metabolic and clinical outcomes, and
circuit survival. Of the 215 randomized patients, 200 received CVVH per
protocol (97 citrate and 103 nadroparin). Adverse events required
discontinuation of citrate in two patients (accumulation and clotting)
of nadroparin in 20 (bleeding and thrombocytopenia) (p < 0.001).
Bleeding occurred in 6 of 16 patients (p = 0.08). The median number of
red blood cell units transfused per CVVH day was 0.27 (interquartile
range, 0.0-0.63) for citrate, 0.36 (interquartile range, 0-0.83) for
nadroparin (p = 0.31). Citrate conferred less metabolic alkalosis (p =
0.001) and lower plasma calcium (p < 0.001). Circuit survival was
similar. Three-month mortality on intention-to-treat was 48% (citrate)
and 63% (nadroparin) (p = 0.03), per protocol 45% and 62% (p = 0.02).
Citrate reduced mortality in surgical patients (p = 0.007), sepsis (p =
0.01), higher Sepsis-Related Organ Failure Assessment score (p = 0.006)
and lower age (p = 0.009).
CONCLUSIONS: The efficacy of citrate and
nadroparin anticoagulation for CVVH was similar, however, citrate was
safer. Unexpectedly, citrate reduced mortality. Less bleeding could only
partly explain this benefit, less clotting could not. Post hoc citrate
appeared particularly beneficial after surgery, in sepsis and severe
multiple organ failure, suggesting interference with inflammation.
Die regionale Zitratantikoagulation wurde 1983 erstmals als alternatives
Verfahren für die intermittierende Hämodialyse bei Patienten mit
erhöhtem Blutungsrisiko beschrieben (Pinnick RV, N Engl J Med.1983;
308:258). Es brauchte jedoch fast ein weiteres Jahrzehnt, bis Zitrat
auch für kontinuierliche Verfahren (CRRT) zum Einsatz kam (Ward DM,
Kidney Int 1993; Suppl 41:S237). Trotz des gleichen Prinzips
unterscheidet sich der Einsatz bei kontinuierlichen Verfahren doch
substantiell darin, dass die kontinuierliche Zufuhr von Zitrat
wesentlich stärkere Auswirkungen auf den Säurebasenhaushalt der
Patienten hat und diesbezüglich in einem höheren Ausmaß von der
Leberfunktion beeinflusst wird. Da jedes der kontinuierlichen Verfahren
CVVH, CVVHD und CVVHDF darüber hinaus unterschiedliche physikochemische
Charakteristiken aufweist, existiert bislang auch kein standardisiertes
Verfahren für die regionale Zitratantikoagulation in der CRRT. Während
für die CVVHDF bereits einige Protokolle publiziert wurden (z.B. Tolwani
AJ, Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:79) gab es bislang für die CVVH nur
wenige Untersuchungen. Oudemans-van-Straaten und Mitarbeiter aus
Amsterdam entwickelten nun ein standardisiertes Protokoll für CVVH im
Postdilutionsmodus und überprüften nun anhand einer Studie die
Sicherheit und die Effektivität dieses Protokolls bei relativ hohen
Flüssigkeitsumsätzen (2-4 L/h).
In dieser randomisierten, unverblindeten Studie an 215 Patienten wurde
die regionale Zitratantikoagulation mit der Antikoagulation durch
Nadroparin, einem niedermolekularen Heparin, als Standard verglichen.
Interessanterweise erbrachte die Studie nicht, wie erwartet und in einer
anderen kleinen Studie beschrieben (Monchi, Intensive Care Med 2004;
30:260), deutliche Vorteile in der Filterlaufzeit. Die mediane
Filterlaufzeit betrug 26 (Nadroparin) bzw. 27 Stunden (Zitrat). Auch im
Hinblick auf Blutungsereignisse bzw. die Gabe von Blutprodukten ergaben
sich trotz tendenziell geringerer Häufigkeit in der Zitratgruppe keine
signifikanten Unterschiede. Allerdings war die Anzahl der
Behandlungsunterbrechungen in der Nadroparingruppe viermal größer als in
der Zitratgruppe und diese Patienten zeigten dann auch eine deutlich
höhere Letalität.
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