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Ausgabe 2/08

Ist das Urteil über Vasopressin im septischen Schock besiegelt?

Autoren

Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock.

Russell JA, Walley KR, Singer J, et al.                                                                                                                             Engl J Med 2008; 358:877-87

CAPTURE Centre, Vancouver, BC, Canada.

BACKGROUND: Vasopressin is commonly used as an adjunct to catecholamines to support blood pressure in refractory septic shock, but its effect on mortality is unknown. We hypothesized that low-dose vasopressin as compared with norepinephrine would decrease mortality among patients with septic shock who were being treated with conventional (catecholamine) vasopressors.
METHODS: In this multicenter, randomized, double-blind trial, we assigned patients who had septic shock and were receiving a minimum of 5 microg of norepinephrine per minute to receive either low-dose vasopressin (0.01 to 0.03 U per minute) or norepinephrine (5 to 15 microg per minute) in addition to open-label vasopressors. All vasopressor infusions were titrated and tapered according to protocols to maintain a target blood pressure. The primary end point was the mortality rate 28 days after the start of infusions.
RESULTS: A total of 778 patients underwent randomization, were infused with the study drug (396 patients received vasopressin, and 382 norepinephrine), and were included in the analysis. There was no significant difference between the vasopressin and norepinephrine groups in the 28-day mortality rate (35.4% and 39.3%, respectively; P=0.26) or in 90-day mortality (43.9% and 49.6%, respectively; P=0.11). There were no significant differences in the overall rates of serious adverse events (10.3% and 10.5%, respectively; P=1.00). In the prospectively defined stratum of less severe septic shock, the mortality rate was lower in the vasopressin group than in the norepinephrine group at 28 days (26.5% vs. 35.7%, P=0.05); in the stratum of more severe septic shock, there was no significant difference in 28-day mortality (44.0% and 42.5%, respectively; P=0.76). A test for heterogeneity between these two study strata was not significant (P=0.10).
CONCLUSIONS: Low-dose vasopressin did not reduce mortality rates as compared with norepinephrine among patients with septic shock who were treated with catecholamine vasopressors.

Die Hypothese dieser neuen Studie (VASOPRESSIN IN SEPTIC SHOCK TRIAL; VASST) war, dass eine zusätzliche Infusion des Hypophysenhinterlappenhormones Arginin-Vasopressin (AVP) zur standardmäßigen Katecholamintherapie bei Patienten im septischen Schock die 28-Tage Mortalität von 60 auf 50% reduziert. Diese Hypothese basiert auf Tierexperimenten und zunehmenden Hinweisen aus Patientenstudien, dass eine exzessive Katecholamingabe durch myokardiale Toxizität die Morbidität und Mortalität von bestimmten Patientengruppen erhöhen könnte.

In dieser Multizenterstudie von Russel und Mitarbeitern erhielten Patienten im septischen Schock mit einer Noradrenalingabe von mindestens 5 µg/min (das entspricht einer Dosierung von ca. 0,07 µg.kg-1.min-1 beim Patienten mit 70 kg) randomisiert und doppelblind entweder eine Zusatzinfusion von AVP (0,01-0,03 IU/min) oder Placebo. NA wurde in allen Gruppen so titriert, dass ein mittlerer arterieller Blutdruck (MAD) von 65-75 mmHg erzielt werden konnte. Insgesamt wurden 6229 Patienten gescreent, 802 randomisiert und 779 schlussendlich in die statistische Analyse eingeschlossen.

Ausschlusskriterien für die Untersuchung waren Patienten mit bekanntem instabilen Koronarsyndrom oder Herzinsuffizienz NYHA III-IV, Patienten, welche bereits mit AVP behandelt wurden, Patienten mit Karzinomen oder irreversiblen Erkrankungen (6-Monate Mortalität >50%) oder Patienten, bei denen erwartet wurde, dass der Tod innerhalb von zwölf Stunden eintritt, sowie Patienten mit Schädelhirntrauma, bekanntem Raynaud-Syndrom, schwerer Hyponatriämie oder Schwangerschaft.

Als Hauptergebnis der Untersuchung wurde gezeigt, dass AVP keinen statistisch signifikanten Effekt auf die 28-Tage-Mortalität von Patienten im septischen Schock hat [AVP vs. Noradrenalin (NA), 35,4 vs. 39,3%, p=0.26; absolute Risikoreduktion (CI 95%), 3,9 (-2,9-10,7)]. Allerdings zeigt sich ein genereller Trend zur Mortalitätsreduktion bei AVP-Pat. in der 90-Tage-Mortalität [AVP vs. NA, 43,9 vs. 49,6%, p=0.11; absolute Risikoreduktion (CI 95%), 5,7 (-1,3-12,8)]. Ebenso wurde kein Unterschied in der Schwere von Organdysfunktionen oder in Nebenwirkungen zwischen den Gruppen gefunden. Unter AVP kam es jedoch rascher zu einer Reduktion der zur Aufrechterhaltung des Ziel-MAD notwendigen NA-Dosierungen. Die Analyse einer a priori definierten Subgruppe zeigte, dass AVP bei Patienten mit „weniger schwerem“ septischen Schock (definiert als NA-Bedarf <15 µg/min) zu einer Reduktion der 28 [AVP vs. NA, 26,5 vs. 35,7%, p=0.05; absolute Risikoreduktion (CI 95%), 9,2 (-0,1-18,5)] und 90-Tage- Mortalität [AVP vs. NA, 35,8 vs. 46,1%, p=0.04; absolute Risikoreduktion (CI 95%), 10,4 (0,4-20,3)] führte.

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Tags: intensiv-news sepsis septischer schock vasopressin 

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