Hydrokortison zur Therapie des septischen Schocks

Anfang dieses Jahres wurden die Ergebnisse der CORTICUS-Studie zum Einsatz von Hydrocortison bei Patienten mit septischem Schock veröffentlicht (siehe Abstract). Die Studie gilt als negativ, da das primäre Studienziel, nämlich die Reduktion der 28-Tage-Sterblichkeit bei Patienten mit septischem Schock und einer gleichzeitig bestehenden relativen Nebennierenrindeninsuffizienz, nicht erreicht wurde. Gleichwohl wird der Einsatz von Hydrocortison beim septischen Schock in den neuen Leitlinien der "Surviving Sepsis Campaign" weiterhin empfohlen. Allerdings findet sich die Einschränkung, nur Patienten mit schwerem septischen Schock, die auf Volumen- und Vasopressortherapie schlecht ansprechen, mit Hydrocortison zu therapieren. Es wird also ein restriktiverer Einsatz von Hydrocortison gefordert, der feste Stellenwert von Hydrocortison in der Therapie des septischen Schocks jedoch nicht in Frage gestellt. Wie passt das zusammen?

Das CORTICUS-Studienprojekt:

Die CORTICUS-Studie war eine Initiative von Intensivmedizinern aus Europa und Israel. Die finanzielle Förderung erfolgte durch die Europäische Kommission, die European Society of Intensive Care Medicine und durch das International Sepsis Forum. Anlass für das Studienprojekt waren zwei monozentrische Studien aus Nancy und München, die Ende der neunziger Jahre den Einsatz von Hydrocortison beim septischen Schock nahe legten. Beide Studien zeigten, dass Hydrocortison im septischen Schock die Dauer der Vasopressortherapie erheblich verkürzt und möglicherweise auch die Überlebensrate der Patienten steigert. Im Rahmen eines Kongresses der ESICM wurde Ende 1999 die CORTICUS-Studie beschlossen, die Leitung des Projektes übernahm Prof. Sprung aus Israel. Die Studienplanung wurde wesentlich durch die zwischenzeitlich bekannt gewordenen Ergebnisse der französischen Multizenter-Studie von Annane beeinflusst. Im Jahre 2002 hat er und seine Arbeitsgruppe nachgewiesen, dass Hydrocortison auch die Überlebensrate des septischen Schocks erhöht, und zwar bei Patienten mit einer relativen Nebennierenrindeninsuffizienz (Annane D; JAMA 2002; 288:862). Dabei handelte es sich um Patienten, die sich in einem sehr frühen Stadium eines schweren septischen Schocks befanden und eine relative Nebennierenrindeninsuffizienz aufwiesen. Im Wesentlichen sollte CORTICUS diese Studienergebnisse bestätigen, quasi als zweite und somit konfirmative Studie im Sinne der Evidence-based Medicine. Jedoch wurde bewusst eine breitere Zielgruppe von Patienten mit septischem Schock ausgewählt, die den Konsensus-Konferenz-Kriterien der beiden US-amerikanischen Gesellschaften für Intensivmedzin entsprachen.

Die Ergebnisse dieser CORTICUS-Studie zeigen keinen Unterschied in der 28-Tage-Sterblichkeit zwischen den Gruppen (86 von 251 oder 34% in der Hydrocortison-Gruppe und 78 von 248 Patienten oder 32% in der Placebo-Gruppe), auch nicht nach Adjustierung mittels der ACTH-Test-Ergebnisse. Allerdings konnte bei Patienten, die mit Hydrocortison behandelt wurden, signifikant schneller die Vasopressor-Therapie beendet werden, eine Erkenntnis, die Ergebnisse vorangegangener Studien bestätigte. Als Gründe für das enttäuschende Studienergebnis von CORTICUS wurden u. a. vermehrte Superinfektionen inklusive neuer Episoden einer Sepsis bzw. eines septischen Schocks ins Feld geführt.

Im Folgenden sollen wichtige Aspekte und Unterschiede der CORTICUS- und der Annane-Studie diskutiert werden. Ferner ergeben sich nach CORTICUS zusätzliche interessante Aspekte, die für die tägliche klinische Arbeit durchaus aufschlussreich sind.