Intensivierte Insulintherapie

In letzter Zeit mehren sich Stimmen, die vor den negativen Auswirkungen einer intensivierten Insulintherapie, vor allem vor einer erhöhten Hypoglykämierate warnen. Dabei wird kritisch hinterfragt, ob der potentielle Schaden durch eine erhöhte Hypoglykämierate nicht wesentlich höher liegt, als der Benefit einer intensivierten Insulintherapie. Im Jahr 2005 wurde eine prospektive, randomisierte, deutsche multizentrische Studie (VISEP-Studie) bei Patienten mit Sepsis mit und ohne intensivierte Insulintherapie aufgrund eines fehlenden Unterschiedes in der Mortalität, aber einer 4-fach erhöhten Hypoglykämierate in der intensivierten Insulintherapie-Gruppe nach 400 Patienten frühzeitig abgebrochen.

Sowohl die präliminären Ergebnisse der VISEP-Studie als auch mehrere publizierte kontrollierte Studien vom Jahr 2001 bis 2006, zeigten bislang jedoch keine negativen Auswirkungen einer Hypoglykämie unter intensivierter Insulintherapie bei Intensivpatienten. Eine rezente Studie (Egi et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:407) zeigte zwar, dass unter einer intensivierten Insulintherapie die "number needed to harm" (definiert als Auftreten einer Hypoglykämie) mit 7 bis 13 wesentlich geringer ist als die "number needed to treat" (definiert als Rate um ein Leben zu retten) mit 38 bis 125, belegt jedoch auch, dass durch die erhöhte Hypoglykämierate dem Patienten nicht wirklich "geschadet" wird. Meiner Meinung nach scheint es daher nicht gerechtfertigt zu sein, vor einer allgemeinen Empfehlung zur intensivierten Insulintherapie bei Intensivpatienten zu warnen, zumal auch die jüngste Arbeit von van den Berghe bei internistischen Intensivpatienten eine signifikante Senkung der Mortalität gerade bei jenen Patienten zeigte, die länger als 2 Tage auf der Intensivstation aufgenommen waren und welche die höchste Rate an Hypoglykämien aufwiesen (25%) (Van den Berghe e al. N Engl J Med 2006, 354:449).

Die bisherige Datenlage belegt eindeutig, dass die Vorteile der intensivierten Insulintherapie die prinzipielle Gefahr einer Hypoglykämie unter der intensivierten Insulintherapie deutlich überwiegen. Daher ist es nicht gerechtfertigt, bei entsprechender Indikation und unter adäquatem Monitoring Intensivpatienten eine intensivierte Insulintherapie vorzuenthalten.

Auch wenn unter intensivierter Insulintherapie in der jüngsten Arbeit von van den Berghe (Van den Berghe e al. N Engl J Med 2006, 354:449) eine deutlich höhere Rate an Hypoglykämien zu beobachten war, als in ihrer ersten Studie an chirurgischen Patienten (Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001, 45:1359) (3,1% vs. 18,7%), war weder der Schweregrad der Hypoglykämie noch die Mortalität zwischen beiden Gruppen unterschiedlich. Es kam auch bei keinem einzigen Patienten zu hämodynamischer Instabilität, cerebralen Krämpfen oder anderen Hypoglykämie-bedingten Nebenwirkungen. In der ersten Arbeit von van den Berghe bei chirurgischen Intensivpatienten (Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001, 45:1359-1367) unterschied sich die Hypoglykämierate zwischen der Gruppe mit intensivierter und konventioneller Insulintherapie nicht signifikant.