Hämodynamisches Monitoring in der Intensivmedizin

Die Suche nach einem Pulmonalartienkatheter-Ersatz

Die adäquate hämodynamische Überwachung schwerkranker Patienten stellt in der Intensivmedizin nach wie vor eine besondere Herausforderung dar. Der Pulmonalarterienkatheter (PAK) wird seit über 30 Jahren zu Recht als Goldstandard im hämodynamischen Monitoring bezeichnet. Er hat ganz wesentlich zu unserem pathophysiologischen Verständnis akuter Erkrankungen beigetragen. Dennoch führten die Ergebnisse der Connors-Studie [Connors: JAMA 1996; 276: 889] zu einer breiten, kritischen Diskussion über den Nutzen und möglichen Schaden dieses Monitoringverfahrens. Andere invasive aber auch weniger invasive Verfahren rückten damit in den Mittelpunkt des Interesses. Allen Methoden ist jedoch gemeinsam, dass in Analogie zum PA-Katheter eine ausreichende Erfahrung in der Interpretation der Messergebnisse Grundvoraussetzung für einen erfolgreichen klinischen Einsatz darstellt [Janssens: Internist 2000; 41:995].

Der Nachweis einer Prognoseverbesserung durch den Einsatz eines hämodynamischen Monitorings, sei es invasiv oder nicht-invasiv, konnte bisher nicht eindeutig geführt werden. Vielmehr dienen diese Techniken zur Unterstützung des Intensivmediziners, der auf Grund der gewonnenen Informationen Einblicke in die Pathophysiologie des Krankheitsprozesses gewinnen und die medikamentöse Therapie anpassen und steuern kann. Viele Daten belegen, dass die Verwendung hämodynamischer Messgrößen und ihrer abgeleiteten Variablen zum Teil nur unzureichend mit anderen physiologischen Variablen korrelieren (Tabelle 1). Trotzdem wird beispielsweise der zentralvenöse Druck immer noch häufig zur Steuerung der Volumentherapie eingesetzt.

Kontinuierliche HZV-Bestimmung mit der Pulskontur Methode (PiCCO® Monitoring)

Die Methode der arteriellen Pulskonturanalyse beruht auf der Annahme, dass die arterielle Druckkurve in Beziehung zum Schlagvolumen des Herzens gesetzt werden kann. Während der Systole erzeugt das Herz die Energie, die in allen übrigen Gefäßabschnitten zu Änderungen des Druckes und Flusses führt. Die gemessene Druckkurve wird zusätzlich durch reflektierte Druckwellen verändert. Hierbei spielen unterschiedliche vaskuläre Impedanzen distal der Druckmessung eine Rolle. Die Impedanz, d. h. der Zusammenhang zwischen Druck und Fluss, des Gefäßsystems wird vom Blutdruck, Alter des Patienten, Gefäßtonus und der Herzfrequenz beeinflusst. Jede Änderung eines dieser Parameter führt zu einer direkten Veränderung der vaskulären Impedanz. Das Schlagvolumen ist proportional zur Fläche unter dem systolischen Anteil der Aortendruckkurve und umgekehrt proportional zur vaskulären Impedanz. Vor Beginn der Messung muss eine transpulmonale HZV-Bestimmung durchgeführt werden, um die aortale Impedanz berechnen zu können.

Mittlerweile konnte durch mehrere Studien eine zuverlässige Übereinstimmung der Pulskontur-Methode mit der Thermodilution auch bei Veränderungen des Gefäßtonus und der zentralen Hämodynamik nachgewiesen werden. Es empfiehlt sich dennoch, gerade bei hämodynamischer Instabilität des Patienten bzw. Einsatz vasoaktiver Substanzen, eine regelmäßige Rekalibrierung des Systems mit der transpulmonalen arteriellen Thermodilution durchzuführen [Janssens:Internist 2000; 41:995]. Gödje und Mitarbeiter zeigten, dass eine Weiterentwicklung des Algorithmus von Wesseling (Abbildung 1) valide und stabile Messergebnisse auch bei hämodynamisch instabilen Patienten liefert [Goedje: Crit Care Med 2002; 30:52]. Die Autoren empfehlen eine Rekalibrierung des Systems mit transpulmonaler Thermodilution alle 8 Stunden.

Mit einer einmaligen transpulmonalen Thermodilution können ebenfalls über die Bestimmung des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV) das intrathorakale Blutvolumen (ITBV) und das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) berechnet werden [Sakka: Intensive Care Med 1999; 25:843].

Statische Druckmessungen (ZVD, PAOP) sind nachweislich nicht dazu geeignet, die Volumentherapie zu steuern (siehe Tab. 1). Mittlerweile liegen genügend Daten vor, die zeigen, dass ITBV und EVLW außerordentlich wichtige Zusatzinformationen zur Therapiesteuerung bieten. Während Veränderungen von ZVD und PAOP nicht mit Veränderungen des Herzzeitvolumens korrelieren, findet sich eine gute Übereinstimmung des ITBV mit dem HZV (Abb. 2).