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Ausgabe 3/01

Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer

Meta-analysis of randomised controlled trials

Autor

Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials.

Messori A, Trippoli S, Vaiani M, et al.                                                                                                                                      BMJ 2000; 321:1103-6

Laboratorio SIFO di Farmacoeconomia, Centro Informazione Farmaci, Servizio Farmaceutico, Azienda Ospedaliera Careggi, 50134 Florence, Italy.

OBJECTIVES: To determine the effectiveness of ranitidine and sucralfate in the prevention of stress ulcer in critical patients and to assess if these treatments affect the risk of nosocomial pneumonia.
DESIGN: Published studies retrieved through Medline and other databases. Five meta-analyses evaluated effectiveness in terms of bleeding rates (A: ranitidine v placebo; B: sucralfate v placebo) and infectious complications in terms of incidence of nosocomial pneumonia (C: ranitidine v placebo; D: sucralfate v placebo; E: ranitidine v sucralfate). Trial quality was determined with an empirical ad hoc procedure.
MAIN OUTCOME MEASURES: Rates of clinically important gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia (compared between the two study arms and expressed with odds ratios specific for individual studies and meta-analytic summary odds ratios).
RESULTS: Meta-analysis A (five studies) comprised 398 patients; meta-analysis C (three studies) comprised 311 patients; meta-analysis D (two studies) comprised 226 patients: and meta-analysis E (eight studies) comprised 1825 patients. Meta-analysis B was not carried out as the literature search selected only one clinical trial. In meta-analysis A ranitidine was found to have the same effectiveness as placebo (odds ratio of bleeding 0.72, 95% confidence interval 0.30 to 1.70, P=0.46). In placebo controlled studies (meta-analyses C and D) ranitidine and sucralfate had no influence on the incidence of nosocomial pneumonia. In comparison with sucralfate, ranitidine significantly increased the incidence of nosocomial pneumonia (meta-analysis E: 1.35, 1.07 to 1.70, P=0.012). The mean quality score in the four analyses (on a 0 to 10 scale) ranged from 5.6 in meta-analysis E to 6.6 in meta-analysis A.
CONCLUSIONS: Ranitidine is ineffective in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients in intensive care and might increase the risk of pneumonia. Studies on sucralfate do not provide conclusive results. These findings are based on small numbers of patients, and firm conclusions cannot presently be proposed.

Diese Studie zeigt erneut die Problematik von Meta-Analysen. Das Ergebnis einer statistisch einwandfrei durchgeführten Meta-Analyse kann einer durch kontrollierte randomisierte Fallstudien etablierten Meinung durchaus kontrovers gegenüberstehen, diese Meinung bestätigen oder aufgrund methodischer Probleme unbeantwortet lassen.

Dies ist eine Tatsache, welche die zurzeit immer häufiger werdenden Meta-Analysen (4 von 10 in medizinischen Journals des Jahres 2000 publizierten Arbeiten waren Meta-Analysen) in besonders kritischem Licht beleuchten sollte und vor allzu großem Enthusiasmus in der Bewertung der Aussage einer solchen Meta-Analyse grundsätzlich warnen sollte. Die Rationale für die Gabe von entweder H2-Blockern, Protonenpumpenblockern oder/und zytoprotektiven Substanzen bei kritisch Kranken ist die Vermeidung von stressassoziierten mucosalen Läsionen mit konsekutiver gastrointestinaler Blutung. Für alle drei Substanzgruppen konnte für den Indikator obere gastrointestinale Blutung in kontrollierten Studien ein positiver Effekt vs. Placebo nachgewiesen werden. Für keine der Substanzen konnte jedoch ein positiver Effekt auf die Mortalität gezeigt werden.

Der pathophysiologische Mechanismus in der Entstehung von nosokomialen Pneumonien unter Säuresuppression bei kritisch Kranken ist letztlich nicht geklärt bzw. kontrovers diskutiert. Als Hauptursache hiefür wird eine bakterielle Besiedelung der Magenschleimhaut im Rahmen der verringerten Säureproduktion angesehen. Der Cutoff der mittleren Säurekonzentration scheint bei pH 3.8 – 4 zu liegen. Ungeklärt ist letztlich, wie es zur Besiedelung der luftführenden Strukturen mit diesem Keimspektrum kommt. Neben Reflux, verminderter ösophagealer Clearance, aktiver Regurgitation von kontaminiertem Mageninhalt wird eine durch Protonenpumpenhemmer verschlechterte Adhäsion von Neutrophilen am Epithel mit zusätzlich verminderter Expression von Adhäsionsmolekülen und dadurch gegebener lokaler bakterieller Infektion diskutiert.

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Tags: intensiv-news pneumologie pneumonie nosokomial gi-blutung 

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