Management der akuten oberen gastrointestinalen Blutung

Ein Intensivmediziner wird mit zwei Gruppen von Patienten mit gastrointestinaler Blutung (GIB) konfrontiert: mit jenen, die außerhalb der Intensivstation und meist auch des Spitals eine GIB entwickeln und jenen, die eine solche im Rahmen der Intensivbehandlung - sei es operativ oder konservativ - als Komplikation ihrer schweren Krankheit oder deren Pharmakotherapie aquirieren.

Letztere sind deshalb von besonderem Interesse, weil diese Blutungen durch eine adäquate Prophylaxe möglicherweise vermeidbar wären. Dazu gibt es heute gut etablierte Richtlinien, wie jene von DJ Cook (JAMA 1996). Danach profitieren vor allem Patienten mit Gerinnungsstörung, Langzeitbeatmung, einer positiven Ulcus- oder GIB-Anamnese, neurochirurgische und Verbrennungs-Patienten. Eine breite Anwendung einer radikalen Säurehemmung verbietet sich wegen des erhöhten bakteriellen Translokationsrisikos im Darm mit den daraus folgenden Konsequenzen einer Pneumonie oder Sepsis. Sinnvollerweise unterscheidet man zwischen der varikösen (vGIB) und nichtvarikösen gastrointestinalen Blutung (nvGIB). Letztere überwiegt zahlenmäßig je nach Region um das zwei- bis vierfache. Die beiden Krankheitsbilder unterscheiden sich zwar wenig in der akuten Symptomatik, jedoch enorm hinsichtlich der Pathogenese, ihres kurz- und langfristigen Managements und der Prognose. So weist die nvGIB eine Letalität von etwa 5% auf und hat, weil die Ursache (Helicobacter, NSAR, Erbrechen) meist leicht eliminierbar ist, eine ausgezeichnete Langzeitprognose. Demgegenüber stellt die vGIB nicht nur ein gefährliches Akutereignis mit einer Letalität von ca. 30% dar, sondern hat trotz sekundär präventiver Maßnahmen auch eine hohe Rezidivneigung. Wenn die häufigste Grundkrankheit - Leberzirrhose - bereits fortgeschritten ist, führt sie oft und rasch zu weiteren Komplikationen und zum Tod. Die einzige sichere Unterscheidungsmöglichkeit zwischen vGIB und nvGIB stellt die diagnostische Endoskopie dar, da auch bei bekannter Leberzirrhose mit Ösophagusvarizen bis zur Hälfte der Fälle die Blutungen nicht aus den Varizen sondern aus Erosionen, Ulcera oder Schleimhautrissen stammen und ein ganz anderes Management als bei vGIB erfordern. Die notfallmäßige Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist allerdings in der aktiven Blutung deutlich schwieriger als in anderen Indikationen und erfordert gut trainierte Ausführende. Damit stellt sich die organisatorische Herausforderung, wenn schon nicht an der Abteilung, so doch im Spital eine 24-Stunden-Endoskopiebereitschaft anzubieten.

Das kostet Geld (ca. 1,600.000 ATS bei permanenter Präsenz, ca. 400.000 ATS bei Rufbereitschaft von Arzt und Assistenz) und bedarf auch einer entsprechenden Ausbildung und regelmäßigen Trainings der Endoskopiker und des Assistenzpersonals. Heute kann das in ausreichendem Umfang nur mehr durch den Einsatz von Tiermodellen oder elektronischen Simulatoren ermöglicht werden, was in Österreich bereits flächendeckend durch die Fachgesellschaft (ÖGGH) angeboten wird.

Die instrumentellen Anforderungen sind dagegen relativ einfach zu erfüllen. Man benötigt ein Videogastroskop mit großem Instrumentierkanal und entsprechende Peripheriegeräte (Monitor, Videoprozessor, Sauger). An Zubehör bedarf es endoskopischer Injektionsnadeln, ein bis zwei Clipsapplikatoren, mehrerer Gummiband-Varizenligatursets und der entsprechenden Medikamente (Adrenalin 1:20.000, Polidocanol 1%, Cyanoacrylat-Kleber). Ergänzend ist ein Argonplasmakoagulator hilfreich.