Die perkutane Dilatationstracheostomie

1985 führte Ciaglia (1) die elektive perkutane Dilatationstracheostomie (PDT) als Alternative zur konventionellen operativen Tracheotomie ein. 1990 beschrieben Marelliet al. (2) eine Modifizierung der Technik durch die Verwendung eines Endoskops. Die perkutane Dilatationstracheostomie unter endoskopischer Kontrolle wird seit 1990 an der Intensivstation der 2. Med. Abt. der KA Rudolfstiftung durchgeführt.

Durch die bronchoskopische Überwachung wird die Sicherheit des Eingriffs erhöht. Es kann damit die geeignete Stelle für die Tracheostomie auch von endoluminal identifiziert und das richtige Plazieren des Führungsdrahts, der Dilatatoren und der Trachealkanüle kontrolliert werden.

Der Eingriff wird bettseitig von Ärzten der Intensivstation durchgeführt. Die PDT erfolgt in Sedoanalgesie unter Verwendung eines flexiblen Fiberbronchoskops und dem standardisierten Tracheostomie-Sets nach Ciaglia (Fa. Cook, Bloomington, IN, USA) oder dem Portex Tracheostomy Kit (Fa. Portex Ltd, Kent, England).Die Position für die PDT liegt zwischen Ringknorpel und erstem Trachealring oder, wenn möglich, zwischen erstem und zweitem Trachealknorpel (Abb. 1). Der kaudale Zugang vermindert das Risiko für die Entstehung einer Perichondritis des Krikoids und einer daraus resultierenden Larynxstenose.

Der Patient wird mit überstrecktem Hals gelagert und der Raum zwischen erstem und zweitem Trachealring palpiert. Unter Sicht eines flexiblen Fiberbronchoskops wird der Endotrachealtubus bis knapp unter die Stimmbänder zurückgezogen. Die Tubuslage im Verhältnis zur vorgesehenen Punktionsstelle wird diaphanoskopisch kontrolliert.

Methode nach Ciaglia: Nach einer 15-20 mm breiten Hautinzision an der Punktionsstelle wird die Trachea in der Mittellinie punktiert (Abb.2). Eine laterale Punktion kann leicht durch das bronchoskopische Monitoring entdeckt werden und durch eine neuerliche Punktion korrigiert werden. Mittels Seldingertechnik wird ein Führungsdraht eingebracht und darüber ein Führungskatheter aus Kunststoff zur Verstärkung plaziert (Abb. 3 und 4). Nun können die Kunststoffdilatatoren darüber eingeführt und die Tracheostomie bis zu einer Größe von 36 F (ª 12 mm) aufgedehnt werden. Über einen Dilatator mittlerer Größe wird eine Tracheostomiekanüle 8 mm Innendurchmesser eingebracht (Abb. 5). Während des gesamten Eingriffs bleibt das Bronchoskop knapp kranial der Punktionsstelle positioniert, um etwaige Probleme der PDT gleich zu erkennen und adäquate Maßnahmen ergreifen zu können.