Das Management schwieriger Atemwege beim Intensivpatienten

Die Aufrechterhaltung suffizienter Oxygenierung und Ventilation ist eine der vordringlichsten Aufgaben des Intensivmediziners. Die Hypoxie ist eine der häufigsten anästhesiebedingten Todesursachen, bzw. häufigste Ursache für schwere neurologische Schäden. In einer US-amerikanischen Analyse von mehr als 3000 abgeschlossenen "Kunstfehlerprozessen" zwischen 1975 und 1994, war die gescheiterte Aufrechterhaltung von Oxygenierung, bzw. Ventilation für mehr als 1000 Todesfälle direkt verantwortlich (1). Aufgrund dieser Erkenntnisse konstituierte sich die Arbeitsgruppe "Schwieriger Atemweg" der Amerikanischen Anästhesiegesellschaft (ASA) mit dem Ziel, die Inzidenz atemwegsassoziierter Notfälle zu reduzieren (2).

Definition und Inzidenz schwieriger Atemwege
Ein schwieriger Atemweg liegt laut ASA-Definition dann vor, wenn zum korrekten trachealen Plazieren des Endotrachealtubus (ETT) mehr als 3 Versuche erforderlich sind, bzw. zur konventionellen laryngoskopischen Intubation mehr als 10 Minuten benötigt werden. Schwierige Atemwege können in die Untergruppen
1) schwierige Ventilation, 2) schwierige Laryngoskopie und 3) schwierige Intubation eingeteilt werden:

1) Eine schwierige Ventilation liegt vor, wenn trotz optimaler Lagerung des Patienten, optimaler Gesichtsmaskengröße und Paßform, trotz der Verwendung von oro- und nasopharyngealen Tuben, beim gut narkotisiertem Patienten keine ausreichende Ventilation erzielt werden kann. Meist kann eine suffiziente Maskenventilation auch bei diesen Patienten durch das Umlagern des Patientenkopfes (Kissen unter Kopf, Schultern o.ä.), durch Optimieren des Esmarch-Handgriffs, bzw. durch das beidhändige Halten der Beatmungsmaske und Ventilation durch eine Hilfsperson, erreicht werden. Sollte auch hierdurch keine ausreichende Ventilation, bzw. Oxygenierung möglich sein, müssen entsprechende Notfallmaßnahmen ergriffen werden (siehe unter "ASA Algorithmus").

2) Eine schwierige Laryngoskopie liegt vor, wenn trotz optimaler Bedingungen nur die Spitze der Epiglottis oder nur der Zungengrund sichtbar sind. Nach Cormack und Lehane (3) kann man die Laryngoskopie in 4 Schwierigkeitsgrade einteilen: Grad I: Großteil der Glottis ungehindert einsehbar, Grad II: nur die hintere Kommissur einsehbar, Grad III: die Glottis nicht einsehbar, nur Epiglottis sichtbar, Grad IV: Epiglottis nicht sichtbar. Auch in diesem Fall gelingt es meist, die Sicht auf die Glottis durch externen Druck auf den Larynx verbessern (z.B. BURP: backward-upward-right pressure).