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EUPHRATES: Das Ende der Endotoxin-Elimination?


Effect of targeted polymyxin B hemoperfusion on 28-Day mortality in patients with Septic shock and elevated endotoxin level: The EUPHRATES randomized clinical trial.     
 
Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, et al.    JAMA 2018; 320:1455-1463


Zwar können die meisten Infektionen mit Antiinfektiva häufig gut kontrolliert werden, doch gibt es auch im 21. Jahrhundert keine spezifische kausale Behandlungsoption der pathologischen Wirtsreaktion septischer Patienten. Zahlreiche – theoretisch sinnvolle – Therapiestrategien, mit vielversprechenden Resultaten im Tierversuch, konnten in kontrollierten klinischen Studien jedoch letztlich nicht überzeugen. Die Gründe hierfür sind vielfältig und sind neben der generellen Komplexität der Immunreaktion eines einzelnen Patienten, dem Mangel an einem etablierten klinischen Immunmonitoring letztlich auch auf die mangelhaften Tiermodelle der Erkrankung ­zurückzuführen.

Das prinzipielle Konzept einer „Blutreinigung“ bei Infektionen bzw. einer Sepsis ist in klinischen Studien mit teilweise sehr verschiedenen Strategien (Dialyse, Adsorption, Plasmapherese etc.) und unterschiedlichem Erfolg über die letzten Jahre untersucht worden (siehe Abbildung).
Pathophysiologisch geht die Idee zur extrakorporalen Behandlung der Sepsis teilweise auf die Entdeckung des Endotoxins, einer Schlüsselstruktur der Membran Gram-negativer Bakterien, welches als sogenanntes PAMP (pathogen-associated molecular pattern) die inflammatorische Antwort des Organismus moduliert, zurück.

Tatsächlich sind erhöhte Endotoxin-Spiegel bei septischen Patienten direkt mit der Mortalität assoziiert und das Toxin lässt sich mittels Polymyxin-B Hämoperfusion über eine irreversible Bindung relativ effizient extrakorporal eliminieren. Neben zahlreichen unkontrollierten Fallserien sind in den letzten Jahren zwei kontrolliert-randomisierte klinische Studien durchgeführt worden, die eine solche extrakorporale Elimination des Endotoxins untersuchten:
Der in Italien multizentrisch durchgeführte (relativ kleine) EUPHAS Trial zeigte an 64 Patienten mit abdomineller Sepsis eine Verbesserung der Hämodynamik, der Organdysfunktion und auch der Sterblichkeit (Cruz DN; JAMA 2009; 301:2445).

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Tags: intensiv-news intensivmedizin infektiologie endotoxin-elimination antiinfektiva blutreinigung 

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