Akutes tachykardes Vorhofflimmern

Vorhofflimmern (VH-Flimmern) ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung in der Allgemeinbevölkerung (Fuster V; J Am Coll Cardiol 2006; 48: 854) und bei kritisch kranken Patienten (Seguin P; Crit Care Med 2004; 32: 722; Knotzer H; Intensive Care Med 2000; 26:908; Reinelt P; Intensive Care Med 2001; 27:1466; Annane D; Am Resp Crit Care Med 2008; 178:20). Die Inzidenz von VH-Flimmern steigt mit dem Alter und beträgt > 6% bei Patienten älter als 80 Jahre. Die Inzidenz von VH-Flimmern bei kritisch Kranken variiert je nach Schwerpunkt der Intensivstationen zwischen 5.5 und 8.3% und gehört damit zu einem häufigen klinischen Szenario für viele Intensivmediziner.

Grundsätzlich bestehen bei neu aufgetretenem VH-Flimmern zwei Behandlungsstrategien: Rhythmus und/ oder Frequenzkontrolle. Dabei ist die alleinige Rhythmuskontrolle mittels elektrischer Kardioversion bei kritisch Kranken meist wenig effektiv: So betrug die Erfolgsrate (definiert als die Wiederherstellung von Sinusrhythmus nach 3 Schockabgaben) bei postoperativen kardiochirurgischen Patienten lediglich 35% (Mayr A; Crit Care Med 2003; 31:401), welches sich auch in den aktuellen Richtlinien der „American Heart Associaton“/und des „American College of Cardiology“ (Fuster V; J Am Coll Cardiol 2006; 48: 854) niederschlägt: Außer in der frühen hypothermen Periode wird eine elektrische Kardioversion bei postoperativen Patienten meist als unnötig betrachtet. Ähnlich bestehen keine expliziten Empfehlungen hinsichtlich einer elektrischen Kardioversion in den Richtlinien für postoperatives VH-Flimmern des „American College of Chest Physicians“ (McKeown PP, Chest 2005; 128:S1).

In den oben zitierten Richtlinien besteht eine Klasse-I-Indikation für die Gabe von AV-Knoten blockierenden Substanzen. Obwohl die Wiederherstellung des Sinusrhythmus von vielen Klinikern bei nicht kritisch kranken Patienten mit neu aufgetretenem VH-Flimmern als wichtiges therapeutisches Ziel angesehen wird, konnte in der „Landmark“-Studie „Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management trial“ weder hinsichtlich der Lebensqualität noch hinsichtlich der Mortalität eine signifikante Überlegenheit dieser Strategie gegenüber einer alleinigen Frequenzkontrolle demonstriert werden (Wyse DG; N Engl J Med 2002; 347: 1825). Lediglich in einer Substudie konnte eine grenzwertig signifikante Verbesserung der Leistungsfähigkeit beobachtet werden (Chung MK; J Am Coll Cardiol 2005; 46:1891). Diese überraschenden Ergebnisse erklären sich auch durch eine häufige Rezidivrate von VH-Flimmern innerhalb des 1. Jahres, auch wenn initial der Sinusrhythmus wieder hergestellt werden konnte.