Renale Amyloidosen

Einleitung

Die Amyloidosen bilden eine Gruppe von Erkrankungen, bei welchen sich Proteine extrazellulär im Gewebe als Fibrillen ablagern. Bis heute sind 25 verschiedene Proteine bekannt, die eine Amyloidose hervorrufen können (Westermark P, Amyloid 12:1–4, 2005). Für alle "amyloidogenen" Vorläuferproteine basiert der erste Schritt der Amyloidbildung auf einer fehlerhaften Proteinfaltung. Unabhängig von der Art des Vorläuferproteins oder der Ursache der fehlerhaften Proteinfaltung besitzen diese Proteine eine ausgeprägte Aggregationsfähigkeit. Amyloidfibrillen besitzen eine typische b-Faltblattstruktur, die nach Anfärbung mit Kongorot unter polarisiertem Licht eine Doppelbrechung zeigt (Merlini G, N Engl J Med 349:583–596, 2003). Die Klassifikation der Amyloidosen beruht auf dem jeweiligen Vorläuferprotein, aus dem sich die Amyloidfibrillen zusammensetzen, zusätzlich erfolgt eine Unterscheidung zwischen systemischen und lokal begrenzten Formen. Eine renale Beteiligung ist charakteristisch für eine Reihe systemischer Amyloidosen und stellt einen wichtigen, die Mortalität steigernden Faktor dar. Ohne Behandlung entwickelt sich aus einer renalen Amyloidose meist ein progredientes Nierenversagen.

Vorläuferproteine der AL-Amyloidose sind von klonalen Plasmazellen produzierte Immunglobulin-Leichtketten oder Leichtkettenfragmente. Patienten mit AL-Amyloidose zeigen in 50-80% eine renale Beteiligung (Kyle RA, Semin Hematol 32:45–59, 1995). Die häufigste Erstmanifestation der AL-Amyloidose ist ein nephrotisches Syndrom. Für die AL-Amyloidose wurden spezifische diagnostische Kriterien definiert: Eine renale Beteiligung ist wahrscheinlich bei Vorliegen einer Proteinurie > 500 mg/Tag oder eines Serumkreatinins > 2 mg/dl ohne Nachweis einer anderen Nierenerkrankung (Gertz MA, Am J Haematol 2005; 79:319-328). Eine renale Beteiligung findet sich meist auch bei der AA-Amyloidose. Das amyloidogene Vorläuferprotein ist hier das Serum Amyloid A (SAA), ein in der Leber synthetisiertes Akutphaseprotein. Das klinische Leitsymptom der AA-Amyloidose stellt die Proteinurie dar, Angaben variieren zwischen 85-94%. Zu den häufigsten Grunderkrankungen der AA-Amyloidose gehören inflammatorische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder familiäres Mittelmeerfieber. Die familiären Amyloidoseformen werden oft erst im Erwachsenenalter klinisch apparent und können z. T. eine renale Beteiligung aufweisen. Bei familiären Amyloidosen wird die Amyloidogenität eines eigentlich physiologischen Proteins durch eine angeborene Mutation hervorgerufen. Die Diagnose einer Amyloidose erfolgt per definitionem über die histologische Aufarbeitung einer Gewebeprobe. Da jedoch die Kongorotfärbung kein routinemäßiges Verfahren in der histologischen Diagnostik darstellt, wird ohne konkreten klinischen Verdacht die Diagnose einer Amyloidose oft verpasst. Im Rahmen einer Nierenbiopsie gehört die elektronenmikroskopische Aufarbeitung des Gewebes häufig zur Routinediagnostik, so dass oft der elektronenmikroskopische Nachweis der Amyloidfibrillen möglich ist. Selten können solche Fälle als Minimal-Change-Nephropathie fehldiagnostiziert werden (Hetzel GR, Am J Kidney Dis 36:630–635, 2000).