N-Azetyl-Zystein:

Nach der 2000 von Martin Tepel im New England Journal of Medicine publizierten Studie (NEJM 2000; 343:181) ist die Verwendung von N-Azetyl-Zystein (NAC) in vielen Krankenhäusern der Welt zum Standard in der Prävention der Kontrastmittelinduzierten Nephropathie (KIN) geworden. Ist diese breite Verwendung von NAC im Lichte neuerer Untersuchungen und Meta-Analysen noch gerechtfertigt?

In den letzten Jahren sind mehr als 20 kontrollierte Untersuchungen und mindestens 6 Meta-Analysen erschienen, die ein doch wesentlich kritischeres und komplexeres Bild zeichnen und eine generelle Verwendung von NAC in Frage stellen. Gerade die in jüngster Zeit erschienen Studien haben eher negative Ergebnisse aufgewiesen.Einige Studien haben tatsächlich gezeigt, dass unter einer NAC-Prophylaxe das Serum-Kreatinin nach Kontrastmittelexposition niedriger war (geringerer Anstieg bzw. sogar Abfall) als unter einer reinen Volumenzufuhr. Auch zwei Meta-Analysen bestätigen die Effektivität von NAC in der Prophylaxe der KIN und geben eine EBM-Empfehlung A für die Verwendung von NAC ab.

Aber hat denn dies irgendeine eine klinische Relevanz, wird durch die NAC-Gabe tatsächlich der Krankheitsverlauf beeinflusst, die Prognose der Patienten verbessert? Das Problem ist die Definition der KIN, die so gewählt wurde, damit ein Teil der Patienten einen Endpunkt erreicht und positive Studien gemacht werden können. Üblichweise wurde ein Kreatinin-Anstieg von > 0.5 mg/dl oder ein Anstieg um >25% des Ausgangswertes herangezogen. Wie relevant sind klinisch diese akuten, kleinen Änderungen der Kreatininkonzentration tatsächlich? Das Konstrukt der KIN muss wohl als ein eher willkürlicher Surrogatparameter angesehen werden, der zumindest fragliche klinische Relevanz birgt. Wenn man die Auswirkung einer NAC-Prophylaxe auf "harte", klinisch relevante Endpunkte untersucht, sieht das Bild ganz anders aus. Meines Erachtens ist der relevanteste Endpunkt die Notwendigkeit einer Dialyse. Dies wurde leider nicht in allen Studien angegeben. Jedenfalls wurden in 15 kontrollierten Studien, bei denen diese Information vorliegt, nur ganz vereinzelt Patienten dialysepflichtig, zwei Patienten unter NAC, zwei unter den Kontrollen.