Therapieoptionen mittels Apherese bei internistischen und neurologischen Krankheitsbildern

Als Apherese bezeichnet man die extrakorporale Entfernung pathogener Proteine, proteingebundener pathogener Substanzen oder Zellen [Bosch T, Ther Apher 5:323-324, 2001]. Die Abtrennung des Plasmas von den zellulären Elementen erfolgt durch Plasmaseperation über einen entsprechenden Filter oder mit Hilfe einer Differential-zentrifugation des Blutes. Eine mögliche Einteilung der Verfahren zeigt die Abbildung 1. Wird das separierte Patientenplasma verworfen und durch ein Substituat, in der Regel Elektrolytlösung, Humanalbumin und/oder Frischplasma ersetzt, spricht man von einem unselektiven Plasmaaustausch (Plasmapherese). Die Vorteile der Plasmapherese liegen in einer generellen Anwendbarkeit für alle der Apherese zugänglichen Pathogene, der Elimination noch unbekannter Pathogene, dem relativ geringen extrakorporal zirkulierenden Volumen, der einfachen Handhabung und den deutlich geringeren Kosten im Vergleich zu den spezifischeren, immunadsorptiven Verfahren.

Als Nachteile gegenüber selektiven Verfahren sind in erster Linie das Auftreten allergischer Reaktionen, Gerinnungsstörungen durch Faktorendepletion, Antikörpermangelsyndrom sowie die damit verbundene potentielle Infektionsgefahr zu nennen. Im Idealfall sollte die unselektive Plasmapherese nur in solchen Fällen zum Einsatz kommen, bei denen kein selektives Verfahren zur Verfügung steht. Mögliche Einsatzgebiete für die unselektive Plasmapherese gibt es viele (Tabelle 1), in der Praxis beschränkt sich die Anwendung jedoch meist nur auf wenige Indikationen (Evidenzklasse I oder II). Diese beinhalten im internistischen Bereich das Goodpasture-Syndrom, die RPGN bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden (bei ansonsten therapierefraktären Fällen), den HUS/TTP-Komplex, die Behandlung hoch sensibilisierter Patienten zur Entfernung von präformierten HLA-Antikörpern vor geplanter Nierentransplantation und die thrombotische Mikroangiopathie nach Knochenmarktransplantation. Indikationen aus dem neurologischen Fachbereich umfassen die drohende respiratorische Insuffizienz oder das Versagen der medikamentösen Therapie bei der myasthenen Krise/Myasthenia gravis, dem Guillain-Barré-Syndrom sowie der chronischen demyelinisierenden Polyradikuloneuritis [Apherese-Standard der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.V. (www.nephrologie.de/172Apherese.htm)].