Aktuelle Proteinuriediagnostik

Pathogenese und Formen der Proteinurie

Die Proteinurie ist ein Kardinalsymptom renaler und auch einiger extrarenaler Erkrankungen. Die Kombination glomerulärer Ultrafiltration mit Retention von Plasmaproteinen ab einer Größe von ~ 50 kD und anschließender Reabsorption frei filtrierter kleinmolekularer Proteine im proximalen Tubulus bewirkt, dass der Endharn physiologischerweise nur Spuren von Protein enthält. Die glomeruläre Filterfunktion wird im wesentlichen von der zweischichtigen Basalmembran übernommen. Die negativ geladene Lamina rara verhindert durch Abstoßung die Basalmembranpassage ebenfalls negativ geladener Proteine ("Anionenfilter"), die Lamina densa selektiert nach Molekulargröße ("Molekularsieb"). Kleinmolekulare Proteine werden frei filtriert, Proteine oberhalb einer bestimmten Größe werden ladungsunabhängig im "Molekularsieb" zurückgehalten, bei mittelgroßen Proteinen (Transferrin, Albumin) bestimmt ihre Ladung die Filtrierbarkeit.

Renale Proteinurien kommen als glomeruläre, gemischt glomerulär-tubuläre und tubuläre Formen vor. Die glomerulären Proteinurien werden in selektive Formen mit Störung des "Anionenfilters" und unselektive Formen mit struktureller Schädigung des "Molekularsiebs" unterteilt. Bei Ersterer werden vermehrt mittelgroße Proteine (41-100 kD) ausgeschieden, bei Letzterer auch großmolekulare Proteine (41– 400 kD). Die Mikroalbuminurie als quantitativ diskrete glomeruläre Proteinurie (>20 mg/l) besitzt Relevanz in der Früherkennung der diabetischen und hypertensiven Nephropathie. Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen führen zu einem Verlust der Reabsorptionsfähigkeit des proximalen Tubulus für physiologischerweise ins Ultrafiltrat gelangende kleinmolekulare Plasmaproteine (tubuläre Proteinurie; 10-70 kD). Gemischte Proteinurien entstehen durch kombinierte Schädigung von Glomerula und Tubuli. Bei der prärenalen Proteinurie gelangen vermehrt systemisch produzierte, kleinmolekulare Proteine in den Primärharn, überschreiten die tubuläre Reabsorptionskapazität und werden im Endharn ausgeschieden ("Überlaufproteinurie"). Beispiele sind freie Leichtketten bei Bence-Jones-Plasmocytom, Myoglobin bei Rhabdomyolyse und Hämoglobin bei Hämolyse.