INTENSIV-News
Levosimendan pre-treatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.
Tritapepe
L, De Santis V, Vitale D, et al. Br J
Anaesth 2009; 102:198-204
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Sapienza University of Rome, Rome, Italy.
BACKGROUND:
The calcium sensitizer levosimendan has anti-ischaemic effects mediated
via the opening of sarcolemmal and mitochondrial ATP-sensitive
potassium channels. These properties suggest potential application in
clinical situations where cardioprotection would be beneficial, such as
cardiac surgery. We thus decided to investigate whether pharmacological
pre-treatment with levosimendan reduces intensive care unit (ICU) length
of stay in patients undergoing elective myocardial revascularization
under cardiopulmonary bypass.
METHODS: One hundred and six patients
undergoing elective coronary artery bypass grafting were randomly
assigned in a double-blind manner to receive levosimendan or placebo.
Levosimendan (24 microg kg(-1)) or placebo was administered as a slow
i.v. bolus over a 10 min period before the initiation of bypass.
RESULTS:
Tracheal intubation time and the length of ICU stay were significantly
reduced in the levosimendan group (P<0.01). The number of patients
needing inotropic support for >12 h was significantly higher in the
control group (18.0% vs 3.8%; P=0.021). Compared with control patients,
levosimendan-treated patients had lower postoperative troponin I
concentrations (P<0.0001) and a higher cardiac power index
(P<0.0001).
CONCLUSIONS: Pre-treatment with levosimendan in
patients undergoing surgical myocardial revascularization resulted in
less myocardial injury, a reduction in tracheal intubation time, less
requirement for inotropic support and a shorter length of ICU stay.
Nach Herzoperationen kommt es häufig zu einer meist temporären
Verschlechterung der kardialen Pumpfunktion. Wesentliche Trigger dabei
sind ein „Stunning“, verursacht durch eine mehr oder weniger ausgeprägte
intraoperative myokardiale Ischämie, und das Auftreten einer
postoperativen systemischen Entzündungsreaktion mit konsekutiver
inflammationsbedingter Kardiodepression.
Die postoperative myokardiale Dysfunktion erfordert oft den Einsatz von
Inotropika und kann die Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung bzw.
auch die ICU-Aufenthaltsdauer mit den bekannten möglichen Komplikationen
verlängern. Darüber hinaus korreliert das Ausmaß einer intraoperativen
Myokardschädigung mit einer schlechteren Kurz- und Langzeitprognose (Croal BL, Circulation 2006; 114:1468).
Eine Reduktion der intraoperativen myokardialen Ischämie einerseits,
und eine Präkonditionierung der Myokardzellen zur verbesserten Resistenz
während Phasen einer O2-Minderversorgung andererseits, bieten sich
daher als therapeutische Ziele an.
Mit dem Kalzium-Sensitizer Levosimendan steht seit einigen Jahren ein
Inodilator zur Verfügung, welcher sich neben seiner inotropen und
vasodilatatorischen Wirkungen, vom theoretischen Ansatz her, dazu eignen
könnte, die intraoperative Myokardschädigung zu reduzieren, um damit
die postoperative myokardiale Dysfunktion zu verbessern. So konnte in
einem Hundemodell nachgewiesen werden, dass die Infarktgröße nach
Ligation des Vorderwand-Gefäßes in den mit Levosimendan vorbehandelten
Tieren kleiner ausfällt (Kersten JR. Anesth Analg 2000; 90:5).
Als möglicher Mechanismus zeigte sich die Aktivierung von
Zellmembran - und mitochondrial – gebundenen myokardialen ATP-abhängigen
Kalium-Kanälen durch Levosimendan, welcher die Myokardzellen gegen
temporäre ischämische Phasen resistenter macht (Pollesello P. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50:257).
Jedenfalls konnte die infarktreduzierende Wirkung von Levosimendan
durch die Blockade des Kalium-Kanals mittels Sulfonylharnstoffen
mitigiert werden.
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