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Patientensicherheit

Anspruch und Wirklichkeit


Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: Multinational prospective study.

Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al.                                                                                                                         BMJ. 2009 Mar 12;338:b814

Department of Emergency Medicine, Medical University of Vienna, Vienna, Austria.

BACKGROUND: To assess on a multinational level the frequency, characteristics, contributing factors and preventive measures of administration errors in parenteral medication in intensive care units.
DESIGN: Observational, prospective, 24 hour cross sectional study with self reporting by staff.
SETTING: 113 intensive care units in 27 countries.
PARTICIPANTS: 1328 adults in intensive care.
MAIN OUTCOME MEASURES: Number of errors; impact of errors; distribution of error characteristics; distribution of contributing and preventive factors.
RESULTS: 861 errors affecting 441 patients were reported: 74.5 (95% confidence interval 69.5 to 79.4) events per 100 patient days. Three quarters of the errors were classified as errors of omission. Twelve patients (0.9% of the study population) experienced permanent harm or died because of medication errors at the administration stage. In a multiple logistic regression with patients as the unit of analysis, odds ratios for the occurrence of at least one parenteral medication error were raised for number of organ failures (odds ratio per increase of one organ failure: 1.19, 95% confidence interval 1.05 to 1.34); use of any intravenous medication (yes v no: 2.73, 1.39 to 5.36); number of parenteral administrations (per increase of one parenteral administration: 1.06, 1.04 to 1.08); typical interventions in patients in intensive care (yes v no: 1.50, 1.14 to 1.96); larger intensive care unit (per increase of one bed: 1.01, 1.00 to 1.02); number of patients per nurse (per increase of one patient: 1.30, 1.03 to 1.64); and occupancy rate (per 10% increase: 1.03, 1.00 to 1.05). Odds ratios for the occurrence of parenteral medication errors were decreased for presence of basic monitoring (yes v no: 0.19, 0.07 to 0.49); an existing critical incident reporting system (yes v no: 0.69, 0.53 to 0.90); an established routine of checks at nurses' shift change (yes v no: 0.68, 0.52 to 0.90); and an increased ratio of patient turnover to the size of the unit (per increase of one patient: 0.73, 0.57 to 0.93).
CONCLUSIONS: Parenteral medication errors at the administration stage are common and a serious safety problem in intensive care units. With the increasing complexity of care in critically ill patients, organisational factors such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk for such errors.


Das Thema Patientensicherheit hat in den letzten Jahren sowohl in der öffentlichen Wahrnehmung als auch im Hinblick auf die wissenschaftliche Aufarbeitung zunehmend an Bedeutung  gewonnen. Die Intensivmedizin nimmt in der Frage der Patientensicherheit insofern eine Sonderstellung ein, als die ureigenste Aufgabe in der Betreuung besonders gefährdeter Patienten besteht. Die maximale Sicherheit für einen Patienten unter besonders schwierigen Umständen herzustellen, könnte durchaus als Paradigma der Intensivmedizin gesehen werden.

In einer engen Definition würde der Begriff Patientensicherheit die garantierte Vermeidung von Ereignissen und Abläufen mit Schadensfolge an einem Patienten beschreiben. Zweifellos bedeutet die alleinige Abwesenheit von Schadensereignissen jedoch nicht, dass ein Sys­tem sicher ist. In Gesundheitssystemen führen viele und wahrscheinlich sogar die Mehrzahl von Fehlern nicht zu einem unmittelbaren Schaden, weisen aber trotzdem auf unsichere Abläufe und Schwachpunkte in Prozessen hin (ein Beispiel gibt Abb. 1).

Eine sehr gebräuchliche Definition beschreibt daher einen Fehler als ein Ereignis, welches tatsächlich zu einem Schaden an einem Patienten geführt hat oder das Potential für die Entstehung eines Schadens hatte. Im Projekt „Safety Improvements for Patients in Europe (SIMPATIE)“ wird in der Bemühung um eine einheitliche Terminologie ein Fehler („error“) als  Ereignis, bei dem eine geplante Sequenz von physischen oder mentalen Aktivitäten nicht das angestrebte Ergebnis erbracht hat, definiert. Da­rüber hinaus wird auch das Versagen, mit einer geplanten Handlung ein bestimmtes Ergebnis zu erzielen, als Fehler eingestuft. Diese Definitionen tragen implizit den Anspruch der Zuverlässigkeit in sich. Mit anderen Worten den Anspruch, dass die bestmögliche und Evidenz-basierte Behandlung in einer zeitgerechten Form angewandt wird, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.

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Tags: intensiv-news patienten anspruch 

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