INTENSIV-News
Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: Multinational prospective study.
Valentin
A, Capuzzo M, Guidet B, et al. BMJ. 2009 Mar 12;338:b814
Department of Emergency Medicine, Medical University of Vienna, Vienna, Austria.
BACKGROUND:
To assess on a multinational level the frequency, characteristics,
contributing factors and preventive measures of administration errors in
parenteral medication in intensive care units.
DESIGN: Observational, prospective, 24 hour cross sectional study with self reporting by staff.
SETTING: 113 intensive care units in 27 countries.
PARTICIPANTS: 1328 adults in intensive care.
MAIN
OUTCOME MEASURES: Number of errors; impact of errors; distribution of
error characteristics; distribution of contributing and preventive
factors.
RESULTS: 861 errors affecting 441 patients were reported:
74.5 (95% confidence interval 69.5 to 79.4) events per 100 patient days.
Three quarters of the errors were classified as errors of omission.
Twelve patients (0.9% of the study population) experienced permanent
harm or died because of medication errors at the administration stage.
In a multiple logistic regression with patients as the unit of analysis,
odds ratios for the occurrence of at least one parenteral medication
error were raised for number of organ failures (odds ratio per increase
of one organ failure: 1.19, 95% confidence interval 1.05 to 1.34); use
of any intravenous medication (yes v no: 2.73, 1.39 to 5.36); number of
parenteral administrations (per increase of one parenteral
administration: 1.06, 1.04 to 1.08); typical interventions in patients
in intensive care (yes v no: 1.50, 1.14 to 1.96); larger intensive care
unit (per increase of one bed: 1.01, 1.00 to 1.02); number of patients
per nurse (per increase of one patient: 1.30, 1.03 to 1.64); and
occupancy rate (per 10% increase: 1.03, 1.00 to 1.05). Odds ratios for
the occurrence of parenteral medication errors were decreased for
presence of basic monitoring (yes v no: 0.19, 0.07 to 0.49); an existing
critical incident reporting system (yes v no: 0.69, 0.53 to 0.90); an
established routine of checks at nurses' shift change (yes v no: 0.68,
0.52 to 0.90); and an increased ratio of patient turnover to the size of
the unit (per increase of one patient: 0.73, 0.57 to 0.93).
CONCLUSIONS:
Parenteral medication errors at the administration stage are common and
a serious safety problem in intensive care units. With the increasing
complexity of care in critically ill patients, organisational factors
such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk
for such errors.
Das Thema Patientensicherheit hat in den letzten Jahren sowohl in der
öffentlichen Wahrnehmung als auch im Hinblick auf die wissenschaftliche
Aufarbeitung zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Intensivmedizin nimmt
in der Frage der Patientensicherheit insofern eine Sonderstellung ein,
als die ureigenste Aufgabe in der Betreuung besonders gefährdeter
Patienten besteht. Die maximale Sicherheit für einen Patienten unter
besonders schwierigen Umständen herzustellen, könnte durchaus als
Paradigma der Intensivmedizin gesehen werden.
In einer engen Definition würde der Begriff Patientensicherheit die
garantierte Vermeidung von Ereignissen und Abläufen mit Schadensfolge an
einem Patienten beschreiben. Zweifellos bedeutet die alleinige
Abwesenheit von Schadensereignissen jedoch nicht, dass ein System
sicher ist. In Gesundheitssystemen führen viele und wahrscheinlich sogar
die Mehrzahl von Fehlern nicht zu einem unmittelbaren Schaden, weisen
aber trotzdem auf unsichere Abläufe und Schwachpunkte in Prozessen hin
(ein Beispiel gibt Abb. 1).
Eine sehr gebräuchliche Definition beschreibt daher einen Fehler als ein
Ereignis, welches tatsächlich zu einem Schaden an einem Patienten
geführt hat oder das Potential für die Entstehung eines Schadens hatte.
Im Projekt „Safety Improvements for Patients in Europe (SIMPATIE)“ wird
in der Bemühung um eine einheitliche Terminologie ein Fehler („error“)
als Ereignis, bei dem eine geplante Sequenz von physischen oder
mentalen Aktivitäten nicht das angestrebte Ergebnis erbracht hat,
definiert. Darüber hinaus wird auch das Versagen, mit einer geplanten
Handlung ein bestimmtes Ergebnis zu erzielen, als Fehler eingestuft.
Diese Definitionen tragen implizit den Anspruch der Zuverlässigkeit in
sich. Mit anderen Worten den Anspruch, dass die bestmögliche und
Evidenz-basierte Behandlung in einer zeitgerechten Form angewandt wird,
um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.
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Tags: intensiv-news patienten anspruch
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