INTENSIV-News
Early intravenous unfractionated heparin and mortality in septic shock.
Zarychanski
R, Doucette S, Fergusson D, et al. Crit Care
Med 2008; 36:2973-9
Section of Critical Care Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada.
BACKGROUND:
Sepsis and septic shock represent a systemic inflammatory state with
substantial pro-coagulant elements. Unfractionated heparin is a known
anticoagulant, which also possesses anti-inflammatory properties.
Unfractionated heparin has been shown to increase survival in
experimental models of septic shock.
OBJECTIVE: To evaluate the
impact of intravenous therapeutic dose unfractionated heparin in a
cohort of patients diagnosed with septic shock.
DESIGN: Retrospective, propensity matched, multicenter, cohort study.
SETTING: Regional intensive care units in Winnipeg, Canada between 1989 and 2005.
PATIENTS:
Two thousand three hundred fifty-six patients diagnosed with septic
shock, of which 722 received intravenous therapeutic dose heparin.
MEASUREMENTS
AND MAIN RESULTS: The primary outcome of study was 28-day mortality,
and mortality stratified by severity of illness (Acute Physiologic and
Chronic Health Evaluation II quartile). Safety was assessed by comparing
rates of gastrointestinal hemorrhage, intracranial hemorrhage and the
need for transfusion. By using a Cox proportional hazards model,
systemic heparin therapy was associated with decreased 28-day mortality
(307 of 695 [44.2%] vs. 279 of 695 [40.1%]; hazard ratio 0.85
[confidence interval (CI) 95% 0.73- 1.00]; p = 0.05). In the highest
quartile of severity of illness (Acute Physiologic and Chronic Health
Evaluation II score 29-53), heparin administration was associated with a
clinically and statistically significant reduction in 28-day mortality
[127 of 184 (69.0%) vs. 94 of 168 (56.0%); hazard ratio 0.70 (CI 95%
0.54-0.92); p = 0.01]. The use of intravenous unfractionated heparin was
associated with successful liberation from mechanical ventilation [odds
ratio of 1.42 (CI 95% 1.13-1.80); p = 0.003], and successful
discontinuation of vasopressor/ inotropic support [odds ratio of 1.34
(CI 95% 1.06-1.71); p = 0.01]. No significant differences in the rates
of major hemorrhage or need for transfusion were identified.
CONCLUSION:
Early administration of intravenous therapeutic dose unfractionated
heparin may be associated with decreased mortality when administered to
patients diagnosed with septic shock, especially in patients with higher
severity of illness. Prospective randomized trials are needed to
further define the role of this agent in sepsis and septic shock.
Bei der Pathogenese des septischen Schocks wird im Rahmen der
systemischen Entzündungsreaktion auch das Gleichgewicht von pro- und
antikoagulatorischen Mediatoren zugunsten einer vermehrten Aktivierung
des Gerinnungssystems verschoben. Bisher konnte von den
gerinnungsaktiven Substanzen allerdings nur das humane, rekombinante
aktivierte Protein C in einer prospektiven Phase-III-Studie die Prognose
zumindest bei einer Untergruppe der Patienten mit schwerer Sepsis und
septischem Schock verbessern [Bernard GR; N Engl J Med 2001; 344:699]
- aber auch dieses Ergebnis wird angezweifelt -, wohingegen Studien mit
einer Reihe weiterer Gerinnungs-modulierender Substanzen keinen Erfolg
gezeigt hatten [Warren BL; JAMA 2001; 286:1869; Abraham E; JAMA 2003; 290:238].
Unwillkürlich stellt man sich dabei natürlich auch die Frage: Welchen
Effekt zeigt denn das unfraktionierte, intravenös applizierte Heparin
(UFH) bei Sepsis, welches wir seit Jahrzehnten bei nahezu jedem kritisch
Kranken zur Thromboseprophylaxe einsetzen? UFH verfügt neben seinen
unbestrittenen Eigenschaften als effektives Antikoagulanz auch über eine
Reihe anti-inflammatorischer Eigenschaften. In mehreren
tierexperimentellen Sepsis-Modellen führte die Gabe von UFH zu einer
Hemmung der Gerinnungsaktivierung und einer Verbesserung des Überlebens
der Versuchstiere [Yang S; Shock 1994; 2:433] - wenngleich
dieser Effekt nicht in allen Studien konsistent zu beobachten war. Auch
post-hoc-Analysen von klinischen Studien weisen auf positive Effekte
einer Behandlung mit UFH bei Patienten mit Sepsis hin [Bernard GR; N
Engl J Med 2001; 344:699; Warren BL; JAMA 2001; 286:1869; Abraham E,
JAMA 2003; 290:238; Davidson BL; N Engl J Med 2002; 347:1036].
In
der ersten der beiden hier vorgestellten Studien analysierten
Zarychanski et al. anhand von multizentrischen Register-Daten aus Kanada
aus den Jahren 1989 bis 2005 retrospektiv die Auswirkungen der UFH-Gabe
auf die Mortalität derjenigen Patienten, bei denen anhand der
vorliegenden Informationen nachträglich eine Sepsis als Ursache der
Herz-Kreislauf-Dysfunktion identifiziert werden konnte [Zarychanski R; Crit Care Med 2008; 36:2973].
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Tags: intensiv-news sepsis heparin
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