INTENSIV-News
The risk for bloodstream infections is associated with increased parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition.
Dissanaike S, Shelton M, Warner K, et al. Crit Care 2007; 11:R114
Harborview Medical Center, 325 9th Ave, Seattle, WA 98104, USA.
BACKGROUND: Patients receiving total parenteral nutrition (TPN) are at
high risk for bloodstream infections (BSI). The notion that intravenous
calories and glucose lead to hyperglycemia, which in turn contributes to
BSI risk, is widely held but is unproven. We therefore sought to
determine the role that hyperglycemia and parenteral calories play in
the development of BSI in hospitalized patients receiving TPN.
METHODS:
Two hundred consecutive patients initiated on TPN between June 2004 and
August 2005 were prospectively studied. Information was collected on
patient age, sex, admission diagnosis, baseline laboratory values,
intensive care unit (ICU) status and indication for TPN. Patients in the
ICU were managed with strict glycemic control, whereas control on the
general ward was more liberal. The maximum blood glucose level over each
8-hour period was recorded, as were parenteral daily in-take, enteral
daily intake and total daily caloric intake. The primary outcome measure
was the incidence of BSI. Additional endpoints were ICU length of stay,
hospital length of stay and mortality.
RESULTS: A total of 78
patients (39%) developed at least one BSI, which were more common in ICU
patients than in other hospitalized patients (60/122 patients versus
18/78 patients; P < 0.001). Maximum daily blood glucose
concentrations were similar in patients with BSI and in patients without
BSI (197 mg/dl versus 196 mg/dl, respectively). Patients with BSI
received more calories parenterally than patients without BSI (36
kcal/kg/day versus 31 kcal/kg/day, P = 0.003). Increased maximum
parenteral calories, increased average parenteral calories, and
treatment in the ICU were strong risk factors for developing BSI. There
was no difference in mortality between patients with and without BSI.
CONCLUSIONS:
Increased parenteral caloric intake is an independent risk factor for
BSI in patients receiving TPN. This association appears unrelated to
hyperglycemia. Based upon our observations, we suggest that parenteral
caloric intake be prescribed and adjusted judiciously with care taken to
account for all intravenous caloric sources and to avoid even short
periods of increased intake.
Zu wenig oder eine zu spät begonnene Ernährung ist schlecht für den
Intensivpatienten, erhöht die Komplikationsrate, stört die Wundheilung,
die Immunkompetenz, erhöht das Risiko von Infektionen und verschlechtert
schlussendlich die Prognose. Dies ist in den letzten Jahren
eindrücklich in verschiedenen Publikationen belegt worden (z.B. Rubinson
L; Crit Care Med 2004; 32:350; Artinian V; Chest 2006; 129:960-967).
Seit Jahren wissen wir (in Europa) aber auch, dass jede Form der
Überernährung, der „Hyperalimentation“ zu schwerwiegenden, auch letalen
Folgen führen kann. Dazu gehören etwa eine Leberverfettung, eine
Hyperkapnie, eine Hyperglykämie, vor allem aber eine Beeinträchtigung
der Immunkompetenz. Daher ist einer der „Megatrends“ der klinischen
Ernährung der letzten Jahrzehnte, die Empfehlungen für die Energiezufuhr
zu reduzieren. Heute sind wir bei einer Empfehlung von 20 (bei älteren)
bis 25 (bei jüngeren Patienten) kcal/kg KG/Tag angelangt
(AKE-Recommendations 2008). Nur in wenigen klinischen Situationen, wie
etwa bei Verbrennungen, wird mehr empfohlen, aber auch hier wurden die
Empfehlungen kontinuierlich zurückgenommen. Heute wird wohl bei wenigen
Patienten mehr als 30 kcal/kgKG/Tag verabreicht.
Nun erscheint diese Studie, die nach europäischem Standard damit wohl
als obsolet oder gar als grotesk angesehen werden kann. Die Autoren
zeigen, dass unter einer parenteralen (und enteralen) Ernährung die Rate
an Bakteriämien mit der Höhe der „maximalen parenteralen Energiezufuhr“
korreliert (wie viele enterale Kalorien verabreicht wurden, ist nicht
nachvollziehbar). Mit 39% der Patienten hatte ein extrem hoher Anteil
Bakteriämien entwickelt. Der unterste Bereich der Energiezufuhr betrug
< 25 kcal, der höchste > 40 kcal/kgKG/Tag, damit eine exzessive,
jede heutige Empfehlung bei weitem übersteigende Zufuhrrate (siehe
Abbildung). Die maximale Energiezufuhr hatte sogar 70 kcal/kgKG/Tag
betragen!
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Tags: intensiv-news ernährung hyperalimentation überernährung
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