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Ausgabe 3/07

Säure-Basen-Störungen beim Intensivpatienten

Brauchen wir "Stewart´s Approach"?

Autor

Comparison of three different methods of evaluation of metabolic acid-base disorders.

Dubin A, Menises MM, Masevicius FD, et al.                                                                                                        Crit Care Med 2007; 35:1264-70

Servicio de Terapia Intensiva, Sanatorio Otamendi y Miroli, Buenos Aires, Argentina.

OBJECTIVE: The Stewart approach states that pH is primarily determined by Pco2, strong ion difference (SID) and nonvolatile weak acids. This method might identify severe metabolic disturbances that go undetected by traditional analysis. Our goal was to compare diagnostic and prognostic performances of the Stewart approach with a) the traditional analysis based on bicarbonate (HCO3) and base excess (BE); and b) an approach relying on HCO3, BE and albumin-corrected anion gap (AGcorrected).
DESIGN: Prospective observational study.
SETTING: A university-affiliated hospital intensive care unit (ICU).
PATIENTS: Nine hundred thirty-five patients admitted to the ICU.
INTERVENTIONS: None.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The Stewart approach detected an arterial metabolic alteration in 131 (14%) of patients with normal HCO3- and BE, including 120 (92%) patients with metabolic acidosis. However, 108 (90%) of these patients had an increased AGcorrected. The Stewart approach permitted the additional diagnosis of metabolic acidosis in only 12 (1%) patients with normal HCO3, BE and AGcorrected. On the other hand, the Stewart approach failed to identify 27 (3%) patients with alterations otherwise observed with the use of HCO3-, BE and AGcorrected (16 cases of acidosis and 11 of alkalosis). SID and BE and strong ion gap (SIG) and AGcorrected, were tightly correlated (R2 = .86 and .97, p < .0001 for both) with narrow 95% limits of agreement (8 and 3 mmol/L, respectively). Areas under receiver operating characteristic curves to predict 30-day mortality were 0.83, 0.62, 0.61, 0.60, 0.57, 0.56 and 0.67 for Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score, SIG, AGcorrected, SID, BE, HCO3- and lactates, respectively (SOFA vs. the rest, p < .0001).
CONCLUSIONS: In this large group of critically ill patients, diagnostic performance of the Stewart approach exceeded that of HCO3- and BE. However, when AGcorrected was included in the analysis, the Stewart approach did not offer any diagnostic or prognostic advantages.

Säure-Basen-Störungen sind beim Intensivpatienten meist Ausdruck zugrunde liegender Organdysfunktionen oder iatrogen verursacht. Vor diesem Hintergrund ist die Herausforderung an den Intensivmediziner, aus den Säure-Basen-Werten folgende Fragen zu beantworten:

  1. Liegen eine oder mehrere Säure-Basen Störungen vor oder ist der Säure-Basen-Haushalt normal?

  2. Welcher Typ von Säure-Basen-Störung liegt vor (z.B. hyperchlorämische Azidose)?

  3. Welchen klinischen Problemen kann diese Säure-Basen-Störung zugeordnet werden und welche therapeutischen Konsequenzen können daraus abgeleitet werden?


Zur Beantwortung dieser Fragen existieren mehrere Säure-Basen-Modelle. Das traditionelle Säure-Basen-Modell basiert auf pH-Wert und paCO2. Anhand von HCO3- oder Base Excess (BE) wird der metabolische Säure-Basen-Haushalt beurteilt. Bei Vorliegen einer metabolischen Azidose kann ein Typ mit erweiterter Anionenlücke und einer mit normaler Anionenlücke unterschieden werden und somit auch eine brauchbare klinische Zuordnung der beobachteten Säure-Basen-Störung bewerkstelligt werden.

Da die Anionenlücke bei Hypoalbuminämie (95% der Intensivpatienten) falsch niedrig ist, ist es hilfreich, die Anionenlücke rechnerisch auf den Albuminwert zu korrigieren (Abbildung). Mit dieser korrigierten Anionenlücke kann trotz Hypoalbuminämie eine metabolische Azidose durch vermehrte ungemessene Anionen (z.B. Ketonkörper) erkannt werden (Fencl V; Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2246).

Anfang der 1980er Jahre wurde ein alternatives Säure-Basen-Modell vorgestellt (Stewart PA; Can J Physiol Pharmacol.1983; 61:1444): Nach Stewart´s Approach wird der pH-Wert im Blut durch die Einflüsse des paCO2, der schwachen Säuren (Albumin und Phosphat) und der "strong ion difference" (SID) festgelegt. SID ist eine mathematische Größe, die sich aus der Differenz zwischen den starken Kationen und starken Anionen ergibt (Abbildung). Da die quantitativ wichtigsten starken Ionen im menschlichen Blut Natrium und Chlorid sind, fließen Störungen dieser Elektrolyte auch in die Säure-Basen-Analyse ein: Es wurden "neue" Störungen beschrieben, z. B. die hyponatriämische Azidose oder die hypoalbuminämische Alkalose (Fencl V; Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2246).

Der wesentlichste Punkt von Stewart´s Approach ist die Feststellung, dass mehrere metabolische Säure-Basen- Störungen gleichzeitig vorhanden sein können. Fencl zeigte, dass trotz gleichzeitigen Vorliegens mehrerer metabolischer Säure-Basen-Störungen die traditionellen Säure-Basen-Parameter (BE, HCO3-) in Folge von "Neutralisation" durch gegenläufige metabolische Säure-Basen-Störungen normal sein können (Fencl V; Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2246). 

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Tags: intensiv-news blutgasanalyse säuren basen 

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