Immunglobulinbehandlung bei schwerer Sepsis und septischem Schock des Erwachsenen

Was sagen die Leitlinien?

Die internationalen "Sepsis Campaign Guidelines" [Dellinger: Crit Care Med 2004; 32:858] repräsentieren einen Meilenstein in der evidenzbasierten Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks: Sie zeigen auf, welche Behandlung wirksam ist und welche unwirksam. Hinsichtlich der Immunglobulinbehandlung schweigen jedoch diese Richtlinien: Im Abschnitt zur Pädiatrie heißt es zwar: "Polyklonales intravenöses Immunglobulin senkt Berichten zufolge die Mortalitätsrate und stellt ein vielversprechendes Adjuvans in der Behandlung der Sepsis und des septischen Schocks dar." Doch im eigentlichen, auf die Behandlung erwachsener Patienten ausgerichteten Teil der Richtlinien wird keine weitere Aussage getroffen, weder positiver noch negativer Art.

Einen Schritt weiter in die richtige Richtung geht dagegen die Deutsche "S2-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Sepsis" [Reinhart: Intensiv News 2006; 10/Suppl 2:1]: Sie bemüht sich, die sehr kontrovers geführte Diskussion um den Nutzen der Immunglobuline (Ig) bei schwerer Sepsis und septischem Schock in transparenter Weise abzubilden und "ringt" sich auch Empfehlungen ab, welche in diesem Beitrag noch ausführlich besprochen werden sollen.
Wie steht es also derzeit mit der adjunktiven Sepsistherapie ("Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur Standardtherapie" [Reinhart: Intensiv News 2006; 10/Suppl 2:1]) mit Immunglobulinen? Argumente für eine mögliche Wirksamkeit gibt es durchaus (Tabelle 1), entscheidend aber sind ausschließlich die erzielten Ergebnisse. Und hier differenziert die Deutsche Sepsisleitlinie zu Recht zwischen der Wirksamkeit von nur IgG enthaltenden Präparaten (ivIgG) und der des einzigen verfügbaren Präparates, das sowohl IgG als auch IgM enthält (ivIgGMA).

Wirksamkeit von ivIgG-Präparaten

Mit hohem Empfehlungs-(Grad B) und Evidenz-Grad (Grad IA; zur Graduierung siehe Reinhart: Intensiv News 2006; 10/Suppl 2:1)stellt die Deutsche Sepsisleitlinie fest, dass der Einsatz von ivIgG bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock nicht empfohlen werden kann. Dies erscheint zunächst verwunderlich, erinnert man sich an die Cochrane-Meta-Analyse [Alejandria: Cochrane Database Syst Rev 2002; 4:CD001090], die der Gabe von ivIg (ivIgG und ivIgGMA) eine Letalitätsrisiko-Reduktion von 40% und speziell den ivIgG-Präparaten immerhin noch eine von 32% bescheinigt. Und auch in einer relativ aktuellen Meta-Analyse der Nordischen Cochrane-Gruppe [Pildal: Clin Infect Dis 2004; 39:38] mit 1711 eingeschlossenen Patienten findet sich noch eine Letalitätsreduktion bei Betrachtung aller Studien (ivIgG und ivIgGMA) von 23%, mit einem relativen Letalitätsrisiko (RR) von 0,77 und einem 95%-Konfidenzintervall (KI) von 0,68-0,88. Das sind eigentlich keine schlechten Zahlen für das von Therapieerfolgen nicht unbedingt verwöhnte Krankheitsbild der schweren Sepsis und des septischen Schocks.