Therapie des akuten Nierenversagens: Intermittierend oder kontinuierlich?

Das ANV tritt auf Intensivstationen mit einer Häufigkeit von 4-16% auf und ist heute fast immer Teil eines Multiorganversagens (MOV). Etwa 50-70% der Patienten mit ANV müssen einer Nierenersatztherapie zugeführt werden. Bis Ende der 70er Jahre stellte die intermittierende Dialyse die einzige extrakorporale Therapieform dar, seit 1977 stehen verschiedene kontinuierliche Therapieformen (CVVH, CVVHD, etc.) als alternative Behandlungsmöglichkeiten für kritisch Kranke zur Verfügung. Häufig werden diese beiden Therapieverfahren als miteinander konkurrierend angesehen. Ziel dieses Beitrages ist es, den Stellenwert beider Therapieverfahren in die Behandlung des Krankheitsbildes des ANV einzuordnen.

Vergleich der extrakorporalen Therapiemöglichkeiten

Intermittierende Dialyse
Technische Fortschritte der intermittierenden Dialyse, insbesondere die Einführung der volumenkontrollierten Techniken mit präziser Ultrafiltrationskontrolle unter Verwendung eines Bikarbonatpuffers haben zu einer deutlichen Verbesserung der hämodynamischen Stabilität auch bei schwerkranken Patienten mit ANV geführt. Als intermittierende Alternativen stehen eine Hämofiltrations- oder eine Hämodiafiltrationstherapie zur Verfügung.

Kontinuierliche Nierenersatztherapie
1977 berichteten Kramer und Mitarbeiter über eine kontinuierliche extrakorporale Behandlung bei Patienten mit akuter Nieren- und Herzinsuffizienz mittels CAVH. Seit Anfang der 80er Jahre wurden eine Reihe von Behandlungsmethoden entwickelt, welche die Vorteile der Kontinuität mit einer höheren Effektivität verbinden (CVVH, CVVHD). Alle veno-venösen Therapieverfahren sind im Vergleich zur CAVH technisch deutlich aufwendiger. Die Geräte für diese Verfahren mit ihren technischen Einrichtungen wie Blutpumpen und Kontroll- und Sicherheitseinrichtungen, wie z. B. Luftfallen, automatische Abschalter, Blutleckdetektoren und Druckmonitore entsprechen denen moderner Dialysemaschinen.

Effizienzvergleich, Wasserentzug
Obwohl möglicherweise gerade beim Akutkranken noch einige andere Substanzen eine wesentliche Rolle spielen, wird die Behandlungseffektivität in der Regel an der Konzentration von Harnstoff und Kreatinin (Azotämie) im Serum festgemacht. Die intermittierende Hämodialyse ist allen kontinuierlichen Verfahren bezüglich ihrer Effektivität pro Zeiteinheit überlegen. Mit modernen Dialysemembranen kann leicht eine Harnstoff-Clearance von 150 – 220 ml/min erreicht werden, was bei einer täglichen 4h-Dialyse einer wöchentlichen Harnstoff-Clearance von 250 – 350 l entspricht. Die neueren kontinuierlichen Therapieformen erreichen eine der intermittierenden Dialyse vergleichbare oder überlegene tägliche Harnstoffclearance. Hierzu ist eine tägliche Hämofiltratmenge von mehr als 40 l bei der CVVH oder eine kontinuierliche Dialyse mit einem Dialysatfluss von 1,5 – 2,0 l pro Stunde erforderlich. Bei diesen Umsatzmengen sind Azotämie und Azidose suffizient kontrolliert. Bei Patienten ohne Diurese muss durch die extrakorporale Therapie immer auch überschüssige Flüssigkeit entfernt werden. Dabei ist die Dialyse den kontinuierlichen Verfahren unterlegen, da in Abhängigkeit von der individuellen Kreislaufsituation der Patienten in der Stunde maximal 600 – 800 ml Wasser entfernt werden können, was bei einer 4h-Dialyse allenfalls 3 Liter ergibt. Dies ist für die Intensivpatienten häufig nicht ausreichend (Tabelle 1).